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医疗保险学课件第一章 医疗保险学概论一、风险与疾病风险风险的存在是保险产生的前提 。 所谓“若无风险，即无保险”。 风险的定义： 一般是指某种意外的不幸事件及其造成损失的不确定性。 所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”。 （一） 风险的特点与分类 1、风险的特点客观性： 从总体上看，不幸事件必然发生，不依人的意志为转移； 损害性： 不幸事件一旦发生，造成严重的经济损失或健康危害； 不确定性：不幸事件何时何地发生及严重程度难以预测，有偶然性和随机性； 一定的规律性：在某种程度上有可能防免并减少损失。 2、风险的分类按产生原因划分：自然风险 社会风险 经济风险 政治风险 按风险性质划分： 纯粹风险 （有失无得，如疾病风险等） 投机风险 （得失并存，争取趋利避害） 可管理风险 （减少发生概率，降低损失程度）（二） 健康与疾病风险健康的概念 传统的生物医学定义： 健康是指人体组织器官机器功能的良好状态。 广义的生理、心理、社会医学模式的定义： 健康是指人的生理、心理和社会的良好状态。 （不只是没有疾病或体质虚弱）2. 疾病风险及其特征1）疾病风险定义： 疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。具有一般风险的共同特点。 疾病风险特征： 损失的不是物质财产，而是人的健康和生命，非单纯经济补偿可替代； 较大的随机性和不可预知性； 原因复杂（社会、自然、生物、心理、行为等）； 损失的外延性。二、保险、社会保险、社会保障（一） 保险 1. 定义：对风险所造成的意外损失的经济补偿制度和方法。 基本要素： （1） 特定风险（危险）的存在； （2） 多数经济单位的结合（集聚和分散风险）； （3） 概率论和大数法则原理的应用（测算费率）。2. 分类按经营性质区分：社会保险、商业保险； 按实施形式区分：强制保险、自愿保险； 按业务范围区分：财产保险、人身保险、责任保险。（二） 社会保险1. 概念通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者（或亲属遗属）失业、工伤、疾病、生育、年老、死亡等风险造成损失、暂时或永久丧失劳动能力或劳动机会时，给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会制度。险种：失业、养老、医疗、工伤、生育等五大险种2. 特征社会保险商业保险性质公益性、福利性营利性目的服务民众，分担风险追求盈利投保 强制性自愿参加保费筹措政府、单位、个人共筹个人为主，单位参与保险范围较广限定范围参保对象全体居民，强制参保有条件者，自由选择经办机构政府领导或私人非营利性的保险机构商业性金融机构保障待遇基本保障、限额、封顶多投多保、限额、封顶 （三） 社会保障1.概念：依据法律法规，为保证社会成员基本生活权利而提供的救助和补贴。2.内容：社会保障体系：社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚。社会救助--覆盖城乡贫穷个人和家庭 （最低层次）社会保险—覆盖城镇一切劳动者 （基本层次） （生育、疾病、工伤、养老、失业等）社会福利—面向城乡全体国民 （较高层次） （教育、住房、公共设施） （残疾、盲聋哑、鳏寡孤独者）社会优抚安置—覆盖军人及其家属 （特殊补充）三、医疗保险与社会医疗保险（一） 医疗保险1.定义由特定的组织或机构经办，通过带强制性的法规或自愿缔结的契约，在一定区域的参保人群中筹集保险基金，对参保人员因疾病而造成的健康和经济损失，实施经济补偿的政策、制度与办法。2.医疗保险制度一般概念为补偿社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保障制度。要点：资金筹集、风险分担、经济补偿3.医疗保险与健康保险的区别医疗保险：对参保人因病治伤病而造成的经济损失给予一定的补偿， 主要是医药费等。健康保险：狭义的健康保险：除补偿因疾病造成的医药费外，还对预防、保健、康复、生育、健康教育等费用给予补偿。广义的健康保险：对参保人员的健康出现异常而造成的经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残疾、死亡等医疗费损失和工资损失。（二）社会医疗保险1.定义 社会劳动者（全体公民）因疾病需要治疗，根据有关法律法规，从国家或社会获得相应的医疗服务，疾病造成的医疗费用和经济损失得到可能的补偿，以恢复和保障劳动者（公民）身体健康的社会保险制度。2.特性1）福利性（公益性） 社会公共事业，不以营利为目的；提供的服务为社会公共产品或准公共产品。 2）强制性 国家通过法律法规，强制实施社会医疗保险； 劳动者（公民）依法参加社会医疗保险是对