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心脏康复 同济大学附属第十人民医院 魏 毅 东 定义 心脏康复是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者的身体、心理、社会功能达到最佳状态，并且稳定、延缓、甚至逆转疾病的进程，从而降低致死率和致残率 项目 评估患者是否适合心脏康复 适合心脏康复的患者需要满足： 1）具有一项或多项通过心脏康复可以获益的临床情况 2）没有心脏康复的禁忌症 3）患者愿意接受多种协同的干预措施，包括：体育锻炼、咨询、教育以及医学专业人员的监督允许等 4）患者必须能够并且乐意听取心脏康复医生的建议及指导 适应症 心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术(CABG) 瓣膜置换或修复 心脏或心肺移植 稳定型心绞痛 心力衰竭 其他通过心脏康复可以获益的疾病，包括：具有心血管危险因素的患者、卒中、其他接受心血管手术患者等 禁忌症 最近的心电图有明显的变化提示有明显的心肌缺血，近期心肌梗死病史（2天内），或其他急性心脏事件 不稳定性心绞痛 未控制的引起症状或血流动力学改变的心律失常 有症状的严重主动脉狭窄 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 怀疑或已诊断的夹层动脉瘤 急性全身感染，伴发热、疼痛、淋巴结肿大 存在运动时威胁安全的情况，包括： 不能或不愿意听从心脏康复医生的指导 运动后可能恶化的肌肉骨骼系统疾病或神经系统疾病 运动时因身体、视力或认知损害而需要别人帮助，除非有能够胜任的助手的帮助 开始心脏康复的时机 病情较简单的患者:出院后的1-3周开始心脏康复 手术患者或临床病程较复杂的患者:出院后2-6周或病情足够稳定后开始心脏康复 开始心脏康复前需要的资料 医生转诊单 出院小结和/或诊断评估结果 运动负荷试验结果 12导联心电图 血脂结果 保险信息或财务状况资料 心脏专家会诊报告 初步评估 知情同意：评估前进行知情同意 病史：目前及既往心血管检查及手术资料，既往病史，心血管疾病的症状，药物，心血管危险因素及文化程度、选择偏好等。 体格检查：心肺系统 相关测试：六分钟步行试验、关节活动范围、平衡试验等 相关测试 包括平衡测试、活动范围测试、6分钟步行试验等 6分钟步行试验用来测量患者的活动能力，6分钟结束时需记录： 步行距离 安静时HR及最大心率、血压、氧饱和度，及最大自觉劳累指数（RPE） 心绞痛及呼吸困难的程度（0-4级） 计算VO2 : VO2 (ml/kg/min) = [0.02 x 距离(m) ]- [0.191 x 年龄 (yrs)] – [0.07 x 体重 (kg)] + [0.09 x 身高 (cm)] +[0.26 RPP (x 10-3)] + 2.45 心脏康复生活方式咨询 在心脏康复开始一周内进行生活方式的咨询? 可以由全科医生、心脏学专家或心脏康复医生进行，并且随后有康复学专科医生的指导 咨询内容: 解释心血管疾病及相关的合并症 检查药物服用情况，确定医从性及告知医从性的重要性 心脏危险因素评分 (如http://riskscore.lshtm.ac.uk/) 解释危险因素的概念，列出患者相关的危险因素 解释危险因素控制的重要性和获益 评估患者改变危险因素的积极性 鼓励在能力范围内进行体育锻炼 运动处方 通过初步评估后制定运动处方。包括：运动方式、运动频率、运动时间、运动强度以及逐渐增加运动量。 运动强度的确定： 目标心率=（最大心率-安静时心率）*强度（如40-80%）+安静时心率 目标METs（VO2）=（最大METs-安静时METs）*强度（如40-80%）+安静时METs 如果患者出现以下因为运动引起的症状和体征时，相应的目标HR和METs水平也需要调整。 心绞痛或相当于心绞痛的症状 收缩压下降 收缩压大于等于240mmHg或舒张压大于等于110mmHg ST段有大于等于1mm的水平型或下斜型压低 核医学或心超证实的中重度室壁活动异常 室性心律失常的频率增加 其他心电图异常，如II度或III度房室传导阻滞，房颤，室上性心动过速，复杂的室性异位搏动 其他不能耐受的症状或体征 危险分层 根据患者的临床状况和特征进行危险分层。 不同的患者，运动时发生心血管事件的风险不同。 根据美国心肺康复协会根据患者症状、体征、心电图表现及既往病史等资料，对患者进行分层：分别为低、中、高危。高风险患者在运动时需要最严格的检测。 美国心肺康复学会危险分层标准 低危 (必须满足所有情况) 运动和恢复阶段没有复杂性的室性心律失常 没有心绞痛或其他症状(不明原因的气急, 头晕等) 运动和恢复阶段血流动力学改变正常 功能贮量≥7 METs 静息时射血分