18 心衰 辽宁医学院药理学.pptVIP

治疗充血性心力衰竭的药物 第一节 概述 一 概念及分类 概念：在适当静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官需要的一种病理状态。 主要特征：组织血液灌流不足及体循环和（或）肺循环淤血 基本病因：心肌收缩力减弱 二 CHF的病理生理学基础 （一）心肌的功能变化及结构变化 1.心功能变化 收缩功能障碍： 正性肌力作用药，血管扩张药 舒张功能障碍： β-受体阻断药，ACEI 2 心脏结构变化 心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质（extracellular matrix，ECM）变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维 化，引起心肌功能障碍。 心肌重构（remodeling） 各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和。 CHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭 （二）CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 肾素-血紧张素-醛固酮系统激活 —早期有代偿意义，后期使病情恶化 三 抗CHF药物分类 1 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 2 肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药 ⑴ 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 ⑵ 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 ⑶ 醛固酮拮抗药：螺内酯 3 β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4 强心苷类药：地高辛等 5 治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6 其他: ⑴ 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 ⑵ 钙拮抗药：氨氯地平等 第二节 利尿药 利尿药治疗CHF的机制 促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。 临床应用 轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药。 中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 不良反应： 加重心衰， 电解质紊乱 第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统抑制药（ RAAS） 一. 血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药 代表药：卡托普利(captopril) 依那普利(enalapril)等 [抗CHF的作用机制] 1.抑制ACE活性： 抑制循环及局部组织ACE，AngII生成↓ 缓激肽降解↓ 促NO及PGI2产生 2.醛固酮生成↓； 3.抑制心肌及血管重构：抑制并逆转心肌肥厚 4.改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。 5.抑制交感N活性：中枢、突触前膜、末梢、 临床应用 消除或缓解CHF症状、提高生活质量、防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。 治疗CHF基础药物。 二 AngII受体(AT1)拮抗药 常用药：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan） 不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 3. 抗醛固酮药 螺内酯 与ACEI合用 第四节 ?-Blocker 药物：拉贝洛尔（labetalol）卡维洛尔（carvedilol） 【Effect and Mechanism】 ①拮抗交感神经活性 （HR?、心肌收缩力?、 耗o2?、肾素分泌? 、 ? RAS） ②对心脏功能与血流动力学影响 （HR?、BP ?、心肌收缩力?、CO? 恶化；长期改善） ③抗心律失常与抗心肌缺血 ?-Blocker 【 Clinical Uses 】 : 扩张型心肌病者尤为合适 β受体阻断药的应用注意 对扩张型心肌病CHF的疗效最好。 从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。 观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。 重度CHF者慎用 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。 第五节 血管扩张药 ①硝酸甘油：扩V。易耐受 ②肼屈嗪：扩小A。与硝酸酯类合用； ③硝普钠：扩A、V。危急的CHF ④哌唑嗪：扩A、V。 强心苷 ↓  （-）Na+-K+ -ATPase  ↓ Na+-K+ 交换↓  Cell内Na+短暂↑ C内Na+ 超负荷， 失K+ ↓ ↓ ↓