医学ppt课件连续性血液净化.pptVIP

抗凝剂的应用 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、前列腺素 4、枸橼酸钠 5、体外肝素化 6、无肝素法，盐水冲洗 7、其他 常规应用肝素抗凝法 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr 4-6小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值1.5-2倍 低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用(阻断Xa因子) ，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。 LMWHs首剂静注(抗Xa活性)15-20 U／kg，追加7．5—10 U／(kg·h)。依据抗Xa因子水平调整剂量，抗Xa活性在0.25-0.35IU/ml。而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长2倍，价格较贵。 局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3％—7％)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmol／L)，无碱基及无钙透析液。 该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26％，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CVVHD及CVVHDF。 根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 * 山东省立医院ICU 张继承 1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过并应用于临床。经过30年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。 近年由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，主张将其称之为持续性血液净化(continuous blood purification,CBP)。 血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 弥散 由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。这种方式对血流中的小分子溶质如尿素氮、血肌酐等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差。弥散速度主要取决于溶质分子自身的布朗运动。 弥散模式图 对流 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。半透膜两侧的压力差称为跨膜压，是对流的原动力。 血液滤过主要利用对流原理。超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的速率是不同的，与跨膜压、膜的孔径，溶质分子大小及膜的选择通透性有关。 对流模式图 从严格意义上来讲，所谓压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）是指通气方式为定压型的控制通气模式，容量控制通气（volume control ventilation, VCV）是指通气方式为定容型的控制通气模式。但在临床应用中，PCV和VCV实际上分别指定压型和定容型的A/C模式。 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 常用的治疗模式  血液滤过：包括连续性动静脉血液滤过（CAVH)和连续性静静脉血液滤过（CVVH）。是利用高通量滤过膜两侧的压力差，通过超滤的方式清除水和溶质,然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。 CVVH 模式图 常用的治疗模式 血液透析(HD），包括CAVHD和CVVHD， 溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。主要优点能更多清除小分子物质，每小时所需平衡液量较少，不需要补充置换液。 血液透析滤过(HDF）包括CAVHDF和CVVHDF。是加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点，溶质转运机制是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除大中分子物质，溶质清除率增加40%。 透析液 静脉(CVVHD) 静脉端 滤出液 血滤器 血泵 透析液 CVVHD连接模式图 静脉端 滤出液 血滤器 泵 CVVHDF模式图 置换液 透析液 常用的治疗模式 缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 该技术主要原理是以对流的方式清除溶