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红十字爱心行动——贫困先天性心脏病儿童.doc 7页

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编号: No: 红十字爱心行动——脑瘫病儿童救助申请表 患儿姓名: 性 别: 出生日期: 年 月 日 籍贯: 省 市 县(市区) 乡 联系人: 电话/手机: 电子邮件: 申请日期: 年 月 日 申 请 须 知 一、本资助申请表由河南省红十字会“红十字爱心行动——脑瘫病儿童救助”工作委员会制作,解释权归工作委员会办公室。 二、该项目救助范围为0-14岁患有脑瘫病的贫困家庭儿童。 三、患儿的所有申请资料由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。 四、本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。 五、工作委员会负责所有申请资料的审核和审批工作。 六、得到“救助基金”资助的患儿资助款的拨付由“救助基金”工作委员会统一办理。 七、对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,“救助基金”工作委员会将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任。 八、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等资料。 九、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合“救助基金”工作委员会用于公益目的的宣传和采访活动,并同意使用照片、影像等资料。 我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申请规定。 患儿监护人签字: 年 月 日 申请登记表 患儿姓名 性 别 身高 出生日期 年 月 日 民 族 体重 户口所在地 市 县(市、区) 乡(镇) 村(街道办) 监护人姓名 身份证号 联系电话 医保方式 新农合 □ 商业医保 □ 其他 病情诊断* 费用预算* 家庭可承担数额 初诊时间 年 月 日 初诊医院 (盖章) 家庭所在地区情况 家庭年收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡(镇)政府 签字 (盖章) 县(区)级以上红十字会意见: (盖章) 年 月 日 河南省红十字会 (盖章) 年 月 日 (备注:病情诊断、费用预算由定点医院填写) 患儿求助陈述 患儿或患儿监护人求助陈述: 身份证明 法定监护人的户口或身份证明粘贴处: 申请人父母(或监护人)的身份证和户口证明: 患儿术前病情诊断 患儿确诊时的检查报告: 医院诊断/检查证明: 患儿生活照片

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