pwy 外科急腹症的诊断及鉴别诊断.pptVIP

外科急腹症的诊断基础 详细而准确的病史，全面而细致的物理检查，必要的实验室检查和特殊检查是诊断外科急腹症的基础。 急腹症的定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》 第6版 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 主编 外科急腹症的分类体系（复杂、多样、很难全面涵盖） 按范围 局限性 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性憩室炎 弥漫性 胃十二指肠溃疡穿孔 外伤性胃肠道或胆道破裂 脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔 急性胰腺炎 按是否有破裂出血 肝破裂 脾破裂 肠系膜血管破裂 按有否有血运障碍 单纯梗阻性 胆道结石 泌尿系结石 胆道蛔虫病 单纯性肠梗阻 血运障碍性 肠套叠 肠扭转 闭襻性肠梗阻 绞窄性疝 肠系膜血管栓塞或血栓形成 近年来急腹症病谱变化的特点 溃疡病穿孔减少—PPI的广泛应用 胆道疾病增多 饮食结构变化， 胰腺疾病增多 胆石病、饮酒、高脂血症 肿瘤病人增多 环境污染、免疫缺陷 血管性疾病增多 动脉粥样硬化 病变部位及疼痛的体表投影 常见的外科5大急腹症 胃十二指肠穿孔 溃疡病穿孔 胃癌穿孔 急性阑尾炎 胆系疾病 胆囊炎，胆囊结石 胆管炎，胆总管结石 肠梗阻 粘连性梗阻 肿瘤性梗阻 胰腺炎 胆源性胰腺炎 酒精性胰腺炎 高脂血症胰腺炎 (一) 病史 1. 既往病史：要求系统、详细、真实和重点突出 胆总管结石---黄疸史 消化性溃疡穿孔---胃十二指肠溃疡病史；急性阑尾炎---右下腹反复疼痛史； 粘连性肠梗阻---腹部手术史等。 2. 腹痛与分类 腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。 按神经支配和传导途径不同可划分为 躯体性腹痛： 内脏性腹痛： 感应性腹痛： 躯体性腹痛 腹部脊神经受刺激 痛阈较低、痛觉敏感 常伴腹膜刺激征 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体检特点：肌紧张、反跳痛 内脏性腹痛 内脏神经受刺激 痛阈较高，对针刺和切割不敏感，对炎症、缺血和牵拉敏感 疼痛广而弥散，定位模糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴植物神经反射 体检特点：压痛或深压痛 感应性腹痛（又称牵涉痛或放射痛） 常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。该区域称为海德氏带（Head`s Zones） 1) 腹痛的诱因 详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断亦有重要帮助。 餐后上腹剧痛---溃疡急性穿孔的可能； 脂餐或酒后腹痛---急性胆囊炎、急性胰腺炎的可能； 外伤后腹痛---腹内脏器破裂可能等。 2）腹痛的时间 开始腹痛至就诊的准确时间尽可能以小时计算而不应粗略的以天数表示。 溃疡病穿孔---突发广泛的上腹痛，随后痛及全腹，穿孔８小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术； 急性阑尾炎合并穿孔---多在２４小时以后； 急性胰腺炎---尿淀粉酶多在发作后２４小时内开始升高。 3）疼痛的性质和主观感觉 a) 阵发性绞痛：腹痛突发，迅即达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，可反复发作---提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。 b) 持续性胀痛：持续不断的胀感加钝痛---提示腹内脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等，这种胀痛不伴平滑肌痉挛。 c) 持续性钝痛：持续剧烈的刀割样疼痛---多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。 d) 持续性拧痛：突发、持续不断剧烈的拧痛---多见于肠扭转，卵巢囊肿蒂扭转等。 3） 痛的性质 e) 刺痛：如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛---如腹膜炎、肝脾周围炎等。 f) 钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致。 g) 烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。 4 ) 腹痛的部位和范围 腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往即是病变发生的部位。如果腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎症扩散，病情加重。 如溃疡病急性穿孔，开始即为上腹部突发性痛 急性胆囊炎为右上腹部痛 盆腔炎为下腹部痛。 急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现转移性腹痛。 按引起病变不同部位的分类 真性腹痛：腹部本身脏器病变引起 非真性腹痛：腹部以外脏器病变引起 5）腹痛的程度 腹痛的程度受病变严重程度、刺激物种类及病人反应能力等因素影响。