病历与处方书写规范（2008版）课件.ppt

第三章 住院病历书写要求及内容 6.体格检查： 针对疾病诊断描述阳性体征、 有鉴别意义的阴性体征。 如：痴呆病人的认知情况（老年护理病人） 第三章 7 专科情况： 根据专科需要记录专科特殊情况。 要描述清楚，不能简单、泛化 第三章 住院病历书写要求及内容 8.辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及其结果。 写明机构名称、检查日期 如：消化道出血，一年前胃镜明确十二指肠溃疡，应将报告单描述： 2008年2月3日宜昌中心医院胃镜报告：十二指肠溃疡 第三章 住院病历书写要求及内容 9.初步诊断： 多个诊断时要表明序数，根据主次依次排列， 主要诊断在前，次要诊断在后； 本科诊断在前，他科诊断在后。 全面：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断等。 注意病名的规范，不同诊断之间的关系。 第三章 住院病历书写要求及内容 9.初步诊断： 如：1.慢性喘息型支气管炎急性发作期 慢性肺源性心脏病 右心室肥厚 心律失常—房性颤动 心功能3级 2.高血压病2级（高危组） 3. 前列腺肥大 第三章 住院病历书写要求及内容 9.初步诊断： 诊断暂时不明的待查病人，要写印象诊断， 如： 发热待查：1.肺炎 2.伤寒待排 疾病名称的规范化，使用国际卫生组织颁发的国际疾病分类（10版）（病案的归档统计）或中华医学会统一规定的名称。 第三章 住院病历书写要求及内容 9.初步诊断： 不随意使用不规范的病名。 例：“慢支伴感染”、 “慢支急发”、 “支炎”——急性支气管炎 “肺部感染”—— 概念不清， 病原—细菌性？病毒性？肺结核？ 部位—支气管炎？支气管肺炎？肺炎？胸膜？ 第三章 住院病历书写要求及内容 9.初步诊断： “脑萎缩”—影象学上的诊断，不能用于诊断疾病的病名。 掌握各种疾病的诊断标准，学习中华医学会制订的疾病诊疗常规。（内科诊疗常规） 10.书写医生签名。 第三章 住院病历书写要求及内容 入院记录中没有病史小结、诊断依据、 鉴别诊断、诊疗计划。 提供给病家的病史是客观情况的描述， 不带有主观分析的内容。 第三章 住院病历书写要求及内容 第23条 ：病程记录的要求和内容 1.首次病程记录：8小时内完成， 包括： 病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、 诊疗计划。 病理学已明确、肿瘤再次入院化疗可以不写鉴别诊断 主治、副主任医师书写的首程可在记录时间后注明职称，可以代替48小时内主治医师查房 辅助检查只记录阳性结果 第三章 住院病历书写要求及内容 2.日常病程记录： 标明日期后另起一行书写。 病情稳定至少3天记录一次； 病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次； 术后记录、转科（入）记录不另起页； 术后转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查房，由ICU主管医师书写病程记录 危重病者随时记录，时间到分钟； 记录病情变化过程、医嘱目的、检验目的，检查阳性结果分析及治疗后结果变化、治疗效果分析、变更主要治疗药物分析等。 突出医师个人临床思维 第三章 住院病历书写要求及内容 3.三级（二级）医生查房记录： 主治医生查房记录内容：首次在48小时内完成； 日期、姓名、职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。每周两次。 （副）主任医生、科主任查房记录内容： 日期、姓名、职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，每周1次。 要求48小时内修改签名 第三章 住院病历书写要求及内容 3.三级医生查房记录： 一般病人记治疗过程中应注意的问题。 危重病人记诊疗中的主要矛盾以及解决途径、措施、方法。 待诊（疑难）病例记临床症状、体征和实验室检查结果在鉴别诊断上的意义和明确诊断的途径、措施、方法。 病危病人连续记录上级医师查房至少3天。 第三章 住院病历书写要求及内容 3.三级医生查房记录： 规范3级查房是提高医疗质量的关键，是带教下级医生提高