病历书写2013课件.pptVIP

病 历 书 写 培 训; ■ 病历单纯为医院管理、医学教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 ■ 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。 ■ 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点与焦点;如何写好一份病历？;基础篇—写好一份医学文书;基础篇—写好一份医学文书;基础篇—写好一份医学文书;提高篇—写好一份法律文书;提高篇—写好一份法律文书;提高篇—写好一份法律文书;提高篇—写好一份法律文书;《山东省病历书写基本规范》 ; 一、病历书写基本要求;病历、病案概念;病历的价值;病历书写意义;病历书写原则（12字） 客观： 客观存在、不以人的意志为转移； 真实：真实查询、综合分析、医学表达； 准确：准确提炼、表达充分； 及时：及时书写相关文书，符合要求； 完整： 完整周全记录； 规范：规范书写，符合法律、法规、规章、标准。 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的 时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。;（七）完成时限; 二、门（急）诊病历书写内容及要求;门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 治疗意见包括① 进一步检查，辅助检查结果；② 所用药品；③ 出具的诊断证明书等；④向患者交待的注意事项。⑤ 须向患者或家属交待的病情应记录在病历上或者签署知情同意书。患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。（一定要签） ; 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 主诉：同专业组、诊断明确的复诊，主诉位置写“病史同???” 现病史：上次就诊后的病情变化、药物使用及治疗效果、有无药物反应、新的症状 体格检查：上次发现的阳性体征及变化，记录新发现体征 辅助检查：上次做的辅助检查报告结果 诊断: 无变化者可写“同上”或不写，改变者应写新的诊断 治疗处理意见及医师签名：同初诊。 ;法定传染病 ：注明疫情报告情况 门诊病人如三次不能确诊者：门诊会诊，或收入住院诊治。请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。; 三、住院病历书写内容及要求; （一）入院记录 ;1、入院记录书写要求及内容;（2）主诉 ●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项 ● 时间尽量准确 ;（3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 ;（4）既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 ;（5）个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史