建设工程竣工验收消防备案申报表（样本）.doc

建设工程竣工验收消防备案申报表（样本）建设单位（印章）：xxx有限公司 填表日期：xx 年xx 月xx日建设单位xxx有限公司 法定代表人/主要负责人xxx联系电话xxxx工程名称xxx有限公司办公楼联系人xxx联系电话xxxx工程地址xx市xx县xx路竣工验收完成日期xx 年xx 月xx日类 别√□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）使用性质单、多层民用建筑建设工程质量监督机构Xxx质量安全监督站消防设计备案凭证文号xxxxxxx单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位XXXX建筑设计院甲级xxxxxxxxxx施工单位XXXX建筑工程有限公司一级xxxxxxxxxx监理单位XXXX咨询有限公司甲级xxxxxxxxxx单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下综合楼钢筋混凝土一级10032.45340024000储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他储存形式□地上 □半地下 □地下储存物质名称堆场储 量储存物质名称□建筑保温材料类别□A □B1 □B2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位√□顶棚√□墙面√□地面 □隔断√□固定家具√□装饰织物 □其他装修面积（m2）4829装修层数第1、3、8、9、10层使用性质办公原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况□建筑类别√□防火分区√□安全疏散合格□总平面布局√□室外消火栓系统√□防烟分区合格□平面布置√□火灾自动报警系统√□消防电梯合格□消防水源√□室内消火栓系统□防爆□消防电源√□自动喷水灭火系统√□灭火器合格□装修防火□其他灭火设施□其他：□建筑保温√□防烟排烟系统其他需要说明的情况：该建筑东临xx大厦（高层建筑），最小间距为5m;北临xx商场（多层建筑），最小间距20m；西邻xx路；南邻xx路，均为城市主干道。没有环形消防车道。该建筑工程地上为10层，建筑高度31.45m,总建筑面积3400㎡,。1层为值班室、消防控制室等；2～3层为计算机房、会议室、办公用房等；4～9层为办公用房等；10层为办公用房、档案室等。属二类高层办公楼。说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。