小儿先天性心脏病资助申请表-安徽红十字会.DOC

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 资助申请表 PAGE PAGE 1—————————————————————————————————— 安徽省红十字会99救助计划小儿先天性心脏病资助申请材料申请人姓名性 别家庭电话监护人姓名与申请人关系手 机身份证号码邮 编户籍所在地通讯地址病情简介家 庭成 员情 况姓名年龄与申请人关系工作或学习单位家 庭经 济状 况户籍性质A．农业 B．非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请资助理由申请人或其监护人签名： 年 月 日村委会(居委会)意 见 单位公章负责人签名 联系电话 年 月 日县级以上红十字会审核意见 单位公章负责人签名 联系电话 年 月 日需提供的其他材料:1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；2.申请人最新病情诊断证明原件和住院病案首页（加盖医院病案复印章）。