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第二季度护理业务教学查房 查房日期：2011年6月23日 16：00 责任护士： 查房者： 查房科室：三楼住院部 参加人员： 患者姓名：xxx（女） 床号：301-2床 护理级别：二级护理 医疗诊断：1、左眼角膜裂伤缝合术后 2、左眼虹膜嵌顿 3、左眼外伤性白内障 病情简介： 患者xxx，女性，36岁，上林县人，因左眼被石片砸伤一个月，视物模糊，于2011年6月15日步行入院。患者诉一月前在工地行走时不慎被路旁砸飞的石片击中左眼，即流泪、眼痛、不能睁眼、不敢视物，即到当地门诊就诊，予以消炎3天（具体用药不详），症状无好转，左眼仍不能视物，即到上林县医院就诊，诊断为：左眼角膜穿通伤，给予左眼角膜穿通伤清创缝合及抗炎处理。一周后感觉视物模糊即于6月15日我院就诊，门诊拟“1、左眼角膜裂伤缝合术后 2、左眼虹膜嵌顿 3、左眼外伤性白内障”收入院。查体温36.6摄氏度 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压112/78mmhg 右眼视力1.2 左眼视力0.05(针孔：0.1) 眼压右眼17mmhg 左眼15.3mmhg 双眼球运动正常，对光反射存在，左眼球结膜充血（++），角膜轻度水肿，角膜缘1到2mm在12点半至2点半方位可见一斜形伤口，伤口上有4针缝线，伤口对和好，缝线处虹膜前粘连，前方深度正常，晶状体后囊下混浊。今查体温36.2摄氏度 脉搏75次/分 呼吸20次/分 血压110/80mmhg 入院后通过与患者交流提出以下三个护理诊断： 焦虑——与视力障碍有关 护理措施：1、给病人安慰和解释。2、指导病人掌握心理调整的方法，如同病友谈心，听音乐等。3、提供安静舒适的睡眠环境，保证患者得到充分的休息。 有感染的危险——与下列因素有关：（1）组织完整性受损；（2）手术创伤 护理措施：1、换药、点眼药水时要严格无菌操作。2、向患者及家属介绍感染的因素、危险性和传播知识，限制过多人探视，保证患者充分休息，增强抵抗力。3、遵医嘱合理应用抗生素。 知识缺乏——缺乏有关疾病的知识 护理措施：根据病人的顾虑给予解释及教育 辅助检查：尿、大便常规、血常规、肝肾功能、乙肝两对半、电解质、凝血四项、血糖、艾滋、梅毒、丙肝检查正常；心电图检查未见异常。眼部B超检查未见明显异常回声。 诊疗经过：入院后经全面检查，眼科专科检查后，给予贝复舒眼液、眼膏滴眼促进角膜修复，冲洗结膜囊、妥布霉素眼液滴眼预防眼内炎发生，阿托品眼用凝胶活动瞳孔、提高视力。经治疗5天炎症得以控制后，于2011年06月21日在局麻下行左眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术，手术顺利，术后给予0.9%生理盐水100ml加头孢拉定1g静脉滴注，每日2次抗感染治疗，甘露醇250ml静脉滴注，每日1次减轻角膜水肿、浓缩玻璃体，0.9%生理盐水100ml加地塞米松1g静脉滴注，每日1次减轻炎症反应，术后第二天给予妥布霉素地塞米松眼液点左眼，每日3次，氧氟沙星眼液点左眼，每日4次，贝复舒眼液点左眼，每日4次，贝复舒眼凝胶涂左眼，每日中午、晚上睡前2次，加强抗炎、消除角膜水肿、促进角膜伤口愈合。 根据术后病情提出六个护理诊断： 1、焦虑 与术后视力是否提高有关。 护理措施：（1）、给病人安慰和解释。 （2）、指导病人掌握心理调整的方法，如同病友谈心，听音乐等。 （3）、提供安静舒适的睡眠环境，保证患者得到充分的休息。 2、有感染的危险 与下列因素有关：?组织完整性受损?手术创伤。 护理措施：（1）、手术前，按内眼手术护理常规做术前准备。根据医嘱给予抗生素抗感染治疗。 （2）、手术后，密切观察眼部情况（如敷料有无松脱，术眼疼痛程度），并检测体温变化，注意全身症状，如有异常应及时通知医生。 （3）、换药及点眼药要严格无菌操作。教会患者及家属一些预防感染的知识。 （4）、遵医嘱全身合理应用抗生素，局部点抗生素眼液 3、 疼痛 眼痛与眼压升高、眼组织损伤有关。 护理措施：（1）、观察患者眼痛的性质，估计疼痛程度。 （2）、鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的有关知识问题，给予解释说明。介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对愈后的担忧。 （3）、对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明术后的眼痛原因，持续时间及性质； （4）、疼痛时可教患者分散注意力的方法，如自己默默数数，听音乐等；（5）、必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。 4、知识缺乏 缺乏有关术前准备、术中配合、术后注意事项及并发症的预防知识。 护理措施：（1）、引导病人及家属提出围手术期的有关问题。 （2）、估计病人接受知识的能力及影响学习的因素。