论做好病案首页数据监控是医院统计工作关键.docVIP

论做好病案首页数据监控是医院统计工作关键 　　摘要：论文就医院统计工作中常常遇到的病案首页数据问题做出了深刻的剖析，首先浅要分析了病案首页信息的特点，然后笔者结合自己的实际工作经验，提出了几点影响病案首页数据质量的因素，最后就如何保证病案首页数据提出了几点可行的监控手段，进而保证了数据的准确性，为医院统计工作做好坚实的基础。 　　关键词：医院；病案首页；监控；统计 　　【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0546-02 　　1引言 　　随着医院信息系统“军卫一号”的运营，在网络环境下，因受各个工作站点的相互影响，数据的采集过程又分散在各个数据源，而且统计又是独立于病案之外，日常统计工作中必须加重对数据质量的认识、重视和操作规程的熟悉，以提高全院医疗指标的目标得以实现。隐蔽性是数据在网络中表现出的一大特点，难以察觉，而这便会对提高对原始数据审核的困难程度；同时，也因这一特点，一般在要使用数据时问题才呈现出来，降低了数据的准确性。但是，病案首页是统计报表、医院管理和科研检索的基础，是许多重要信息的来源，记录着医疗工作质量，为医院统计工作提供原始资料。由此可见，病案首页与统计工作作为一个有机整体，相辅相成，不可分割。 　　2病案首页信息的特点 　　（1）须与病历内容一致 有的项目数据必须与病历内容一致，如：病案首页表示的“入院初诊”、“出院诊断”和“确诊日期”必须根据病历“入院记录”中的“初步诊断”和“最后诊断”中的疾病名称和确诊日期填写，确保其内容一致。 　　（2）须与病程记录一致 一些项目数据必须与病程记录一致，如病案首页表示的“抢救次数”与病程记录中的“抢救记录”的条数一致。 　　（3）须与医嘱记录一致 某些项目数据必须与医嘱记录一致，如病案首页表示的等级护理天数与医嘱记录中记录的等级。 　　3影响病案首页质量的因素 　　护理天数一致。[1] 　　3.1病案首页数据来源的变化：与传统的手工病案相比，电子病案首页中间环节多，控制和修改难度明显增大，其质量更难以保证。于传统的手工病案是由门诊医生和住院医生共同完成首页信息的撰写；但电子病案首页的数据来源却不同，其部分是由各个终端客户机提供的，其首页质量受任何一个工作站录入信息准确性的影响。 　　3.2病案三级质控制度不能落实：一是科室主任对病历审查不够认真负责，不能意识到该工作的重要性；二是主治医生未全面负起责任，不够细致，而本应该对病历质量提供实时监控医院质量控制办公室没有及时负起责任，绝大部分病历审查工作都是送交病案室后才开始的，使病案首页质量监控要求和标准极大地降低；三是住院医生不能认真履行职责，不能按时提交病例且不按标准填写病例，并且完成填写后不认真检查，发生首页手术时间手术次数等与病案内容不一致的低级错误。 　　3.3临床各工作站不能严格执行规章制度：一是退院病人，尤其是跨日或月的退院病人，在护士工作站办理出院手续时出现错误，到终末审查时审查室工作人员才能发现并改正，大大降低了医院的工作效率。二是病人出院时未能完成全部手续，部分病历信息未填写或打印，其出院多日后才填写，使信息出现错误。三是病人出院时未及时对病历进行结账处理，并未进行欠费记录，使信息混乱不堪。四是治疗未愈病人出现死亡的病人治疗方式和出院方式相违背，不能与医院制度相一致。 　　3.4医生对诊断标准判定的影响：一是因为疾病诊断只能填写一个，某些医生认为其必须与出院第一诊断一致才算符合，与出院第二诊断一致也认为是不符合，为使符合率提高而改动疾病诊断，改动原始记录。二是有些病人信息仍在查询尚未确定，却被错误的认为不符合。三是某些医生填写主次诊断时出现错误。四是医生在录入部分转科病人第一出院诊断时录入为转科后的诊断，而忘记录入前一科室的诊断结果，或者是将二者次序颠倒，致使录入工作出现错误。五是某些病人并未做手术或者是病理检查，而录入结果却是符合，以致出现错误。以上这五种情况均会影响病案首页的正确率，与实际情况相违背。另外，一部分病人在门诊已经确诊，但是程序自动从入院当日起计算到诊断确诊日止，将此计算为二天，而在信息录入时某些医生会错误的将手术时间或者出院时间填写为诊断时间，在无形中增加了诊断天数，严重降低了三日确诊率。 　　4具体数据监控措施 　　4.1科室（一级） 质量监控：建立以住院医师为主导、上级医师监督的监控体制，住院医师要严格按照医院的规章制度对病人情况进行观察，并认真对诊断情况和病历进行记录，病人出院时马上准确的将病案首页信息进行整理；工作完成后将病案首页信息交由上级医师进行审核，在上级医师发现问题后立即进行改正，保证信息的正确无误后才能进行下一步工作。 　　4.2病案科（二级） 质量监控：各科室工作完成后交由病案科进行录入，病案科应该严格按照医