发作性侧肢体无力2 d.docVIP

发作性左侧肢体无力2 d 　　案例简介 中国论文网 /6/viewhtm　　患者，老年男性，66岁，主因“发作性左侧肢体无力2 d”入院。 　　现病史 　　患者于入院2 d前凌晨2：00左右起床时发现左侧肢体无力，当时可勉强行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，发病4 h起床后仍有左侧肢体无力，刷牙困难，5.5h后上述症状好转，可自主活动，自觉基本恢复正常水平。 　　既往史有类似发病2次，未诊治，其他病史无特殊。 　　个人史无家族遗传病史。 　　入院查体血压：左侧148/78 mmHg，右侧138/73 mnaHg。内科查体无异常。 　　神经系统查体：神清语利，查体合作，高级皮层功能正常。双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，眼球各方向运动充分，无眼震及复视。额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌不偏，无舌肌萎缩及舌肌纤颤。耸肩、转颈有力。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，左侧偏身痛觉减退，四肢腱反射降低。双侧病理征阴性，颈软，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表评分：1分。 　　辅助检查头颅CT：多发腔隙性脑梗死。颈部血管彩超：双侧颈内动脉多发斑块形成，双侧颈内动脉估测狭窄90%，糖化血红蛋白6.2%。第1次查房记录（入院第1天） 　　住院医师汇报患者病史如上。 　　主治医师该患者老年男性，急性病程，发作性左侧肢体无力，首先应明确诊断。 　　定位诊断：左侧偏身麻木定位于右侧脊髓丘脑束；四肢腱反射降低定位于周围神经，考虑与血糖异常相关。 　　定性诊断：老年男性，急性病程，发作性肢体无力，持续时间可达数小时，自行缓解，神经系统查体可见神经功能缺损定位体征，头颅CT可见多发腔隙性脑梗死，首先考虑急性缺血性脑血管病。但仍需与其他发作性疾病鉴别，神经科发作性起病的疾病还需考虑癫痫，一般有既往痫性发作病史，部分运动性发作时可突然出现发作性肢体无力，并不伴有意识障碍，该患者既往无类似发作病史，需进一步完善动态脑电图。 　　其次，低血糖发作也可表现为发作性肢体无力，发病一般在下一餐进餐前或应用降糖药后，一般进食或静脉补充糖分后可自行缓解。该患者既往无糖尿病病史，但门诊糖化血红蛋白高于正常，不能除外2型糖尿病，需完善口服葡萄糖耐量（OGTT）试验以明确诊断。该患者发病在睡眠中，是低血糖常见时间，但未进食症状自行缓解，可暂除外。 　　还有一种癔症样发作，多见于中青年女性，精神紧张或情绪波动时可发病，发病形式多样，可伴有过度通气，无器质性病变。该患者老年男性，无相关诱因，可除外。 　　短暂性脑缺血发作1/3不再发作，1/3进展为急性脑梗死，1/3反复出现短暂性脑缺血发作，治疗应积极应对。入院后予阿司匹林100 mg，每晚1次+氯吡格雷75 mg，1次/d，双联抗血小板聚集；瑞舒伐他汀20 mg，每晚1次强化降脂；丹红注射液40 mL，静脉滴注，1次/d，马来酸桂哌齐特320 mg，静脉滴注，1次/d改善循环；依达拉奉30 mg，静脉滴注，2次/d，清除氧自由基；羟乙基淀粉酶500 mL，静脉滴注，1次，d扩容治疗。第2次查房记录（入院第3天） 　　患者病情平稳，未再次出现肢体无力，行OGTT试验提示糖耐量异常，不能确诊糖尿病。入院后监测血压良好，饮食睡眠可，二便正常。 　　主治医师患者入院后完善头颅磁共振（MRI）未见新发脑梗死，可见颅内多发陈旧腔隙性梗死灶，见图1。动态脑电图正常，未见癫痫波。目前诊断短暂性脑缺血发作明确。 　　门诊颈部血管超声可见双侧颈内动脉起始部狭窄90%，入院后进一步完善头颈部CT血管造影（CTA）：①双侧颈内动脉起始段重度狭窄，右侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉纤细。②右侧大脑后动脉P2段局限性中一重度狭窄。患者颈动脉重度狭窄，为此次发病的明确危险因素，狭窄严重，需请介入放射科协助诊治。见图2。 　　主任医师 该患者现诊断明确，治疗上经过积极抗血小板聚集、强化降脂、改善循环、清除氧自由基治疗后病情平稳，未再次出现肢体无力，说明治疗有效，继续目前治疗方案。入院后头颈部CTA可见双侧颈内动脉重度狭窄，根据《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》（2015版），符合颈动脉血管内成型及支架植入术第1条：“有症状患者，6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血表现的低中危手术风险患者。通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄50%”，需进一步外科干预，否则1年半内再出现短暂性脑缺血发作或急性脑梗死率为33%。但双侧颈内动脉情况不一，右侧颈内动脉重度狭窄，局部纤细，迂曲，考虑为闭塞后再通，此类血管因侧支循环建立，对侧代偿已不需要处理。 　　现亟需处理的为左侧颈内动脉，该血管狭窄较短，目前不仅供应左侧颈内动脉供血区，通过前交通动脉帮助右侧颈内动脉供血区，若其发生闭塞会造成严重的致