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发热伴呕吐、腹泻1周 　　案例简介 中国论文网 /6/viewhtm　　患者，女，79岁，以“发热伴呕吐、腹泻1周”为主诉入院。 　　现病史 患者于1周前因进食变质西瓜后出现腹痛、腹泻、恶心、发热，曾在我院发热门诊就诊，查血常规：白细胞7.78×10/L，中性粒细胞89.9%，c反应蛋白101.00 mg/L；生化：钠离子129.75 mmol/L，血糖15.07 mmol/L；大便常规：白细胞15～18个/HP，黏液（++）。诊断为感染性腹泻，予左氧氟沙星（利复兴）口服、头孢他啶静脉滴注3 d，症状好转。昨日下午，患者再次出现发热，体温最高达40.0℃，恶心、呕吐3次，再次至我院发热门诊，查血常规：白细胞13.48×10/L，中性粒细胞93.9%；C反应蛋白48.00 mg/L；生化：钠离子128.00 mmol/L血糖10.42 mmol/L。给予吲哚美辛栓退热后，患者体温正常，现为求系统诊治收入我病区。 　　刻下：患者无发热，时有恶心、呕吐、腹泻、腹微痛，不欲进食，乏力，小便少，大便稀，睡眠欠佳。左手掌散在皮疹，疼痛。 　　既往史 有冠心病、支架置入术史，近日未服用阿司匹林等抗血小板药物；有高脂血症，未服用降脂药物；有糖尿病病史，现服用二甲双胍1 g，2次/d，格列吡嗪控释片10 mg，1次/d，血糖控制不佳，在10～15 mmol/L之间；有慢性萎缩性胃炎伴肠化病史，未服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。 　　查体 T 37.1%2，P 90）/min，R 20次/min，BP 106/50 mmHg。患者意识清楚，精神不振，发育正常，营养中等，形体偏胖，查体合作。头颅无畸形，全身皮肤无黄染、无出血，左手掌散在皮疹，浅表淋巴结未触及病理性肿大。双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，扁桃体无肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿哆音。心界不大，心率90次/min，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。余未查及明显异常。舌淡，苔黄厚腻，脉滑。 　　第1次查房记录（入院第1天） 　　实习医师 汇报患者病史如上。 　　主治医师 结合患者的病史、查体、辅助检查结果分析如下。 　　中医辨病辨证依据 患者男性，79岁，主因“发热伴呕吐、腹泻1周”人院，辨病可属于“呕吐”“泄泻”范畴。患者年事已高，脾胃本虚，加之进食不洁食物，致邪滞胃肠，故而出现呕吐、腹泻、发热，结合舌淡、苔黄厚腻、脉滑，辨证为外邪犯胃、痰饮内阻证。 　　西医诊断与鉴别诊断 根据患者急性起病，以呕吐、腹泻、发热为主要症状，发病前有进食不洁食物史，辅助检查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例增加，大便常规白细胞增加、有黏液，可诊断为感染性胃肠炎。临床应注意该病与胆囊炎、急性肠梗阻等疾病的鉴别。 　　其中，胆囊炎虽然也常常伴有恶心、呕吐、发热症状，但其特征性表现是急性右上腹疼痛，阵发性加剧，部分患者牵涉右肩部疼痛，墨菲征阳性，因此不难鉴别。 　　急性胰腺炎患者临床上常出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，但以腹痛为主要表现和首发症状，恶心、呕吐多在起病后出现，一般不难鉴别，必要时可做相关检查进行鉴别，例如血尿淀粉酶、腹部B超。 　　另外，根据患者既往病史，诊断冠心病（冠状动脉支架置入术后）、2型糖尿病、高脂血症、慢性萎缩性胃炎。同时，辅助检查显示患者血钠偏低，因此诊断低钠血症。 　　目前的治疗计划：内科护理常规，一级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，心电血压监护。完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、心电图、腹部B超等检查。 　　治疗上，西医给予哌拉西林舒巴坦钠5.0 g，静脉滴注，每12 h给药1次，以抗感染。同时，根据患者液体出入量情况，补充液体、电解质。另外，给予埃索美拉唑口服以保护胃黏膜，二甲双胍、格列吡嗪控释片口服以控制血糖，并监测血糖控制情况。给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀降血脂，前列地尔改善微循环。 　　中药以藿香正气散加减治疗，具体处方：藿香10 g，佩兰10 g，苏梗10 g，桔梗10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，厚朴15g，法半夏10g，大腹皮15 g，生姜10 g，黄连6 g，木香6 g，炙甘草6 g。水煎服，1剂/d。根据病情变化随时调整药物及其用量。 　　第2次查房记录（入院第3天） 　　主治医师汇报患者病史及目前治疗情况。入院后的检查结果：尿常规提示尿糖（+++）；血常规提示白细胞9.71×10/L，中性粒细胞69.2%；糖化血红蛋白7.8%；生化：血糖6.8 mmo]/L，肝肾功能未见明显异常，高敏c反应蛋白增高，甘油三酯2.54 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.46 mmol/L；心梗三项在正常范围。经治疗，患者症状明显