儿童常见慢性咳嗽诊治疗体会.docVIP

儿童常见慢性咳嗽诊断治疗体会 　　慢性咳嗽在临床上较为常见，但每有诊断、治疗不规范者，有的儿科医生对慢性咳嗽缺乏足够的认识，致使咳嗽迁延不愈。本文以介绍引起慢性咳嗽的常见典型病例入手，结合临床工作体会分析了慢性咳嗽的诊断思路和治疗。 中国论文网 /1/viewhtm　　1 临床资料 　　例1.女，7岁，咳嗽2个月，以干咳为主，晨起及睡前咳嗽重，白天轻，夜间醒来咳嗽明显，伴鼻痒、鼻塞症状，病初有着凉史，流清涕，曾在当地按感冒治疗，效果差，近15 d口服阿莫西林及止咳类中药，咳嗽不减轻，查体：体温正常，咽无充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性??音及哮鸣音，胸片示双肺纹理增强，血常规WBC 9.8×109/L，N 65%，L 33%，CRP 2 mg/L。患儿生后6个月前有湿疹病史，父亲有过敏性鼻炎史，给予沙丁胺醇雾化吸入1 w，咳嗽明显缓解，按咳嗽变异性哮喘（CVA）给予布地奈德1 mg，分早晚2次雾化吸入，孟鲁司特5 mg，口服1次/晚，1个月后夜间不咳，仅晨起咳嗽，巩固治疗1个月咳嗽消失。 　　例2.男14岁，主因咳嗽1个月来院就诊，患儿于1个月前出现发热，体温最高达38.8℃，头痛，咽痛，鼻塞，咳嗽伴黄痰，当地门诊按上呼吸道感染，支气管炎，给予青霉素480万u 静脉滴注5 d，发热，头痛，咽痛消失，但咳嗽仍不止，以清晨及白天咳明显，有时咳少量白痰，伴咽痒，咳甚时夜间不能安睡。查体：咽稍红，双肺呼吸音粗，无干湿性??音，血常规：WBC 9.3×109/L，N67%，L31%，CRP：4 w，并且咳嗽为唯一或主要表现，胸片X线未见异常[1]。临床常见的慢性咳嗽有咳嗽变异性哮喘（CVA），占41.95%，感染后咳嗽（PIC）占21%～73%，上气道咳嗽综合征（UACS）占24.71%，引起慢性咳嗽的病因很多[2]，涉及到呼吸科、消化科、耳鼻喉科及神经科等学科，一般均于呼吸系统疾病而就诊，因此更需要鉴别诊断，有的还需要经治疗观察后才能诊断，所以，根据患儿的临床特点及治疗反应，是诊断慢性咳嗽的基本思路。 　　2.1咳嗽变异性哮喘（CVA）的临床特征和诊断线索有：①咳嗽病程持续4 w，常在夜间和（或）晨起发作，以干咳为主，运动、遇冷空气后加重。②临床无感染症状，抗生素治疗无效； ③支气管扩张剂诊断性治疗时有效；④肺通气功能正常。⑤有过敏性疾病史，包括过敏性家族史。⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽[3]。病例1的特点：①学龄儿童，因受凉后咳嗽，迁延不愈，晨起及夜间咳嗽明显。②抗生素及止咳药无效。③查体、胸片及血常规未见异常。④有湿疹及过敏性家族史。⑤支气管扩张剂雾化吸入1 w，咳嗽明显缓解。考虑为CVA。因此病本质上属于哮喘，故按哮喘规范化治疗。即糖皮质激素雾化吸入，联合白三烯受体拮抗剂，疗程至少8 w，本例给予布地奈德雾化吸入，口服孟鲁司特治疗，咳嗽很快缓解、消失。 　　2.2感染后咳嗽（PIC），也是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因[4]，临床特征和诊断线索有：①近期有明确的呼吸道感染病史；②咳嗽持续4 w，以干咳或伴少许白色痰；③胸部X线无异常，或仅肺纹理增多；④本病为自限性疾病，若咳嗽超过8 w，应考虑其诊断。病例2的特点为：学龄儿童，有明确的上呼吸道感染史，病初发热体温达38.8℃；①上感症状消失后，以刺激性干咳为主要表现，以白天为主，严重时夜间因咳不能安睡；②胸片及血常规检查未见异常。肺炎支原体抗体lgM 1∶160，考虑为感染后咳嗽（PIC）；肺炎支原体感染。目前认为（PIC）的病因，除呼吸道病毒（特别是呼吸道合胞病毒，副流感病毒外）其它病原体如肺炎支原体，衣原体，百日咳杆菌也可引起。病机主要为感染致气道上皮细胞完整性受到破损，持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。因此应用糖皮质激素雾化吸入、白三烯拮抗剂联合治疗。由于明确与肺炎支原体感染有关，故加用阿奇霉素口服，取得明显疗效。 　　2.3上气道咳嗽综合征（UACS）是指鼻及鼻窦炎症刺激，致呼吸道粘膜广泛炎症反应引起的慢性咳嗽，如各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等，上气道疾病均可引起慢性咳嗽。过去称鼻后滴漏综合征。意即鼻腔分泌物通过鼻后部向咽部倒流引起的咳嗽[5]。UACS的临床特征和诊断线索有：①持续咳嗽4 w，咳嗽有痰，有过敏性鼻炎者咳白色泡沫痰，有鼻窦炎者咳黄色脓痰，晨起或体位变化时明显；②咽后壁滤泡明显增生或见粘液样或脓性分泌物附着；③鼻窦炎所致者，检查鼻窦区可有压痛，鼻窦CT可见相应改变。病例3 特点为：①学龄儿童，急性起病，病程迁延，经多个疗程抗生素治疗仍无改善。②以咳嗽及流黄稠涕为主要表现，无喘息症状。查体：咽后壁可见淋巴滤泡增生及脓性分泌物附着，余无阳性体征。③无湿疹史，无过敏性鼻炎史及哮喘阳性体家族史，