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PAGE 常州市托幼机构卫生保健申报评审表申 请 单 位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人） 现卫生保健类别 拟申报卫生保健类别 申 请 日 期 年 月 日常 州 市 卫 生 局 制填 表 说 明1、本表为常州市各类托幼机构向卫生行政部门申报卫生保健等级检查评估时专用。2、申报时，提交本表一式一份。3、本表可打印或钢笔填写，内容要真实、准确，可加附页。4、基本情况的填写以填表时实际情况为准；性质为全民、集体、合资、私托等；制别为全托、日托、部分全托；占地面积以土地使用证为准；建筑面积以房产证为准。5、申报理由主要填写自现有保健等级确认至今在卫生保健方面所做工作，取得的主要成绩。6、上一年度主要指标以报表为准。托幼机构基本情况机构名称电话地址邮编性质制别幼儿园等级通过时间卫生保健等级通过时间工作人员总数其中保教人员数园长姓名学历保健分管领导学历保健老师 姓名学历职称专兼职从事保健工作时间班级总数其中大班中班小班托班儿童数其中3岁以下儿童数占地面积建筑面积绿化面积户外活动场地申 报 理 由上一年度主要指标情况儿童生长发育监测指标身高达标率 体重达标率六一体检健康指标患疾病率 患缺点率体弱儿管理营养不良患病率 肥胖患病率 佝偻病患病率贫血率四、五官保健视力合格率龋齿发生率填充率五、其它指标儿童健康建档率保教人员体检率从业人员培训合格率事故发生率保教人员与在园儿童比例人均建筑面积人均占地面积人均绿化面积 主管部门意见 （盖章） 年 月 日区卫生教评育估行结政果部门（盖章） 年 月 日市卫生教评育估行结政果部门（盖章） 年 月 日
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