急诊医学-多发伤.ppt

* * 营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。 * * 营养支持（二） 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。 * * 营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。 一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。 一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。 * * 预防感染 原因：创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。 * * 预防感染 措施： 应积极利用现代检查手段（B超、CT、 X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清 除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。 * * 病 例 讨 论 * * 对休克早期认识不足 病例1 患者男性，54岁。汽车撞伤后30min入院，神志清醒，血压140/80mmHg。诊断骨盆骨折、左侧股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30min 后患者出现烦燥不安，血压下降到80/40mmHg，后经积极抗休克，住院治疗，痊愈出院。 口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等。 * * 休克早期输液量不足 病例2 女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。 来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血?200ml，血压70/40mmHg；第二小时仅输液700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。 * * 对颅脑外伤掩盖合并伤认识不足 病例3 患者女性，40岁。自六楼坠落，伤后30min入院。昏迷，瞳孔右左，血压130/40mmHg。经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。 首诊大夫未作任何处理，即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下降到60/40mmHg，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。 * * 对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足 病例4 患者男性，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，昏迷，血压零，瞳孔左右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺(－)， X线诊断颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克后血压恢复90/60 mmHg。 急诊入院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血1200 ml ，抢救无效死亡。 外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺是冲击波致伤的靶器官，主要是肺出血、肺水肿，可引起气血胸及呼吸困难。 * * 对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足 病例5 患者男性，25岁。摩托车撞伤，伤后20min入院。血压110/70mmHg。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。 遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达40/20mmHg，腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2h死亡。 * * 对颅脑外伤补液认识不足 病例6 患者男性，37岁。汽车撞伤后2h入院。 伤后昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征(－)。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为70/?mmHg，腹腔抽不出不凝固血液。立即开腹探查，为脾破裂，行脾切除术。 为了纠正休克，入院第一天共输液输血9700 ml，出量5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到170/90mmHg。由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液4000ml，出量2900ml。 第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力31cmH2O。CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml左右及用速尿利