中医门诊病历示样2.docVIP

孖岭社康中医门诊病历2014年 8 月 姓名 胡桂华 性别 女 年龄 43 职业 工人 科 别：全科主诉：腰痛1个月病史：患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。晨起有僵硬感,活动后可缓解既往史月经史：LMP 2014-7-20过敏史：无其它：无体格检查：37℃整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 　 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音气味：无特殊气味。 　 舌象：舌淡暗苔薄，脉弦紧 　 脉象：脉浮数。 　 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 　 颈部： 　 形：对称，无异常肿块。 　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 　 气管：位置居中。 　 甲状腺：无肿大或结节。 　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 　 胸部： 　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 　 乳房：大小正常，无红肿压痛。 　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部： 　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 　 脾脏：未触及，脾区无压痛。 　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 　 二阴及排泄物： 　 二阴：前后二阴正常。 　 排泄物：未查。 　 脊柱四肢： 　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统： 　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。辨析：患者因“腰部疼痛麻木2月”入院。患者因劳损致瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。四诊合参、当属中医“腰痛”范畴；患者神清，精神一般，、面容表情痛苦，行走不便精神疲惫语言清晰流利舌淡暗苔薄，脉弦紧。证属瘀血阻络不通则痛。“腰痛”与“石淋”相鉴别石淋以突然腰部疼痛并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿故可鉴别中医诊断： 腰痛 （肾虚型） 西医诊断： 腰肌劳损 治则，行气补肾处方：鳖甲 50g 红花 30g 车前草30g 杜仲50g 威灵仙