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从于铁教授治疗2例医源性变证引发对临床思维思索 　　摘要：良好的临床思维是医生高素质的体现，源于扎实的医学知识和丰富的临床实践。在疾病治疗过程中由于临床思维失误可导致变证丛生，轻则延长病程、重则可使疾病缠绵难愈，甚至恶化、死亡。本文通过2例于铁教授治疗的医源性变证案例，阐述临床思维在疾病治疗过程中的重要性。 　　关键词：于铁教授；医源性；变证；临床思维 　　From YuTie Professor Clinical Treatment of 2 Cases of Iatrogenic Dialectical Thinking Triggered 　　ZHANG Miao 　　(Dalian University,Dalian 116622,Liaoning,China) 　　Abstract：A good clinical thought is a symbol of a medical staff with high level of competence．Its come from the solid medicine knowledge and rich in clinical practice. Clinical thinking errors can lead to disease progression during the treatment of disease. Such as prolong the disease time , attack repeatedly, even let the patients die. In this article, through 2 cases of iatrogenic deteriorative symptom treated by Professor YuTie, illustrates the importance of clinical thinking in disease treatment process. 　　Key words：Professor YuTie;Differentiation;Iatrogenic;Clinical thought 　　临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。临床思维的基本条件是扎实的医学知识和丰富的临床实践，两者缺一不可[1]。随着医学分科日益繁细，各科医务工作者对自己本专科知识掌握越来越精深，但同时也存在业务范围过窄、医学专业知识及技能掌握不全面的现象。临床思维失误的常见原因包括：①过度依赖辅助检查；②忽视基本功的训练；③经验主义；④缺乏分析的头脑[2]。在疾病治疗过程中由于考虑不全面、治疗不彻底导致变证丛生，轻则延长病程、重则可使疾病缠绵难愈，甚至恶化、死亡。 　　案例1：患者王××，男，73岁，因颈肩肿胀疼痛放射至双手腕4d来诊。患者1月中旬因感冒高烧、颈肩不适，入住大连市开发区某医院呼吸内科，予抗生素静滴治疗（具体不详），好转出院。1月26日打麻将过程中，突然出现心前区痛，憋闷，头晕目眩，家人紧急送医，以冠心病心绞痛为诊断入院，入院检查：血气分析显示血氧分压偏低，余未见异常。予肝素抗凝等对症治疗，好转出院。2月2日下午突然出现颈肩疼痛，放射至双臂肘部，活动后自行缓解，未做处理。半夜复发，疼痛剧烈，坐姿及活动稍有缓解，不能平卧，活动受限，以左侧明显。再次送医，诊断为：神经根型颈椎病，予甘露醇脱水治疗，未见明显缓解，遂来我院就诊。现证见：颈肩肿胀疼痛，放射至双手腕部，活动受限，以左侧为甚。舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。 　　主任指出：患者为中医的项痹，其发生主要与正虚劳损，感受外邪有关。病因病机：患者一则为脑力劳动者，长期伏案，劳损过度，伤及筋脉，颈项部气血瘀滞；二则年老体衰，正气虚弱，气血不足，筋脉失养；三则发病前期感受风寒湿等外邪，加之失治误治，加重了经络痹阻，气血不通，故不通则痛，出现上症。 　　患者在治疗过程中，症状逐渐加重，与治疗不当密切相关。具体言之：①患者长期服用海参，素有痰湿内蕴；外感发生在癸巳年末之气，少阳相火为在泉及客气，当时的项背不适应该为外感风寒之邪、内蕴湿热，证见项背强几几等症状，为九味羌活汤证，治疗应以发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。而给予抗生素静滴治疗，从中医角度来看没有解表之功效，相反强行进入人体大量的液体，使体内湿气更盛；②患者素有有颈椎劳损，颈项部经络痹阻，气血不通，打麻将时精神高度集中，长时间端坐，颈肩肌肉紧张，稍有活动就容易刺激交感神经，引起一系列交感神经兴奋的症状，表现为头晕、视物模糊、心律不齐、心前区不适等类冠心病心绞痛症状，此时只要休息、推拿即可缓解，却诊断为冠心病心绞痛，予肝素抗凝等对症治疗，