第一讲 经方的应用.pptVIP

《伤寒论》方在临床上的运用十分广泛，时值今日仍在重大疾病，疑难病症的治疗上发挥着不可替代的重要作用。正如熊曼琪教授所说：“当代经方的临床应用和研究方兴未艾，特别是80年代以来，经方新用、经方活用、经方治疗疑难病证及实验研究蔚然成风，经方在临床各科的应用无不涉及，研究报导之多可谓盛况空前，疗效之佳令人欣慰，大大拓宽了经方应用的领域，一定程度上揭示了仲景制方之迷，并以雄辩的临床事实和翔实的实验数据再现了经方的强大生命力和实用价值。”因此揣摩名医使用经方的医案，体会其使用经方的思路，必将加深对经方的理解，对拓宽临证使用经方思路大有裨益。 二、经方临床运用思路 （一）有是证用是方（方证对应法） 以方名证是《伤寒论》的特点之一，《伤寒论》除禹余粮丸阙失外，共112方，仲景第一个历史功绩就是确定了与这些方剂相对应的证候，即所谓“方证”。论中“桂枝证”、“柴胡证”即是其例。《伤寒论》中的方证指的是《伤寒论》中的方剂与证候相连的内容，是《伤寒论》证治中的基本单位，所以《伤寒论》方的临床运用就特别强调“有是证用是方”。 岳美中谓：“仲景《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在，至今已一千五百多年，证候不变，出方剂而不言药性，由实践而来，有是证而用是药，具体问题具体分析具体解决，万古常新。” 在方证对应中要注意三个问题： 1、抓主证 主证是仲景总结出来的适合某一方剂治疗的证候中最具特征的症状，因而具有重要的辨证价值。刘渡舟说：“在临床辨证时，应先抓主证，主证是指决定全局而占主导地位的证候，所以主证是纲，纲举目张”。如麻黄汤证的发热、恶寒、无汗、脉浮紧；小柴胡汤证的往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等；半夏泻心汤的心下痞；黄连阿胶汤证的心中烦不得卧等。 2、一方多证 如葛根汤证： 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。 31条 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 32条 吴茱萸汤证 食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 243条 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 309条 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 378条 3、知常达变 大青龙汤证 38、太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 39、伤寒脉浮缓，和，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 桂枝汤证 有汗用桂枝，无汗用麻黄，人所共知，然亦有无汗用桂枝这情况。如276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。《金匮要略》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。” （二）谨察病机，深析方意与药理 1、紧扣病机是运用《伤寒论》方的关键 仲景《伤寒论》“察证候而罕言病理，出方剂而不言药性”，但分析研究方证的病机和方药的功能作用对于正确运用《伤寒论》方则是一重要方法。 如小柴胡汤证的病机，在论中能够找到的脉络是“上焦得通，津液得下，胃气因和”三句话，这是服汤以后的效应的记载。深思此文，综观小柴胡汤对诸证的运用 ，细审其病机是：表里失和，营卫不谐； 脾胃失和，肝胆不利； 肺气失宣，胸阳不振； 阴阳失衡，气血不调。 概括起来就是三焦不畅，枢机不运。如此看见看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤证的病机，使经方的运用在临床上左右逢源，恰到好处。从而得出临床以小柴胡汤为中心，外感可治，内伤可调，虚证可用，实证亦宜。广泛运用于内伤杂病，诸如心血管病，肺系病，神经系统疾病，尤其是消化系统疾病，用小柴胡汤的机会甚多。 2、以方测证是辨析病机的重要方法 如“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”（69）这是突出主证，省略一般脉证，若不作全面了解，分析其病机，仅据烦躁一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常采用“以方测证”法以求其脉证，探求其病机。要“以方测证”首先就要深谙药性和方义，掌握方药的功能。 陈亦人明确指出：“本证主方茯苓四逆汤，就其方药组成来看，实际是四逆加人参汤加茯苓一味，因此，也可以说是干姜附子汤和四逆汤的加味方。那么，除烦躁证之外，也可见到这些方剂的主治证候。干姜附子汤证‘无表证，脉沉微’，四逆汤证‘厥逆’，四逆加人参汤证‘恶寒脉微而复利，利止亡血也’，由此不难推知阳虚心悸，阴虚小便不利等，都可能是本证的兼见证候。总的来说，不外是阳虚液伤