第17 胸科手术麻醉.pptVIP

食管手术种类 食管癌 食管平滑肌瘤 食管裂孔氙 食管良性狭窄 胸内食管破裂及穿孔 食管呼吸道瘘 食管癌手术 食管癌麻醉处理： 要防止返流和误吸 多需要支气管内插管 谨慎使用笑气 术后肺淋巴回流能力差，易发生肺水肿 术后苏醒要完全，予以充分镇痛 纵隔手术 纵隔手术主要为纵隔肿瘤，麻醉处理与一般胸内手术相似。 纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及重要器官或血管情况。 1、纵隔肿块压迫呼吸道。 2、上腔静脉受压梗阻。 3、全麻插管应用肌松药，体位改变，手 术操作中肿块压迫气管、支气管心脏。 4、畸胎病，气管囊肿或其它恶性肿瘤，侵及呼吸道。 5、纵隔手术撕破单侧或双侧胸膜。 6、胸腺病约10~50%合并重症肌无力症，术前一般已接受胆硷酯酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌注并观察效果以作麻醉中应用的参考，对这类病人最好免用肌松药，吸入强力麻醉剂安氟醚，异氯醚，均有肌松作用。 气管重建术 气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤 气管重建术的麻醉的关键是： 保持气道适当的通畅 保证气管病变切除 重建过程中的肺通气和气体交换 气管重建术 重视麻醉诱导方法的选择 准备抢救用具和药品，甚至体外循环 准备两台麻醉机 做好高频通气的准备 术后保持头屈位，减轻气管缝合处张力 麻醉诱导方法的选择 若肿瘤不大，估计气管内导管能通过狭窄部位，可在静脉诱导后插管。 若估计气管内导管通过肿瘤部位有困难，则应在表麻下清醒插管。导管可轻轻地试通过狭窄部。 若估计气管内导管不可能通过狭窄部，应先在表麻下清醒插管，并使导管前端停留在肿瘤上方，避免触碰肿瘤，以维持通气。 思考题 ? 1.剖胸所引起的病理生理改变？ 2.如何预防单肺通气时低氧血症? 3.单肺通气时的呼吸管理? 4.什么是反常呼吸？ 5.什么是单肺通气？单肺通气的适应症？ 6.什么是纵隔移位和摆动？ 7.胸科病人麻醉前准备包括哪些? 8.胸科手术麻醉的基本要求？ ? ? ? ? ? ? 肺功能测定与手术危险性评估 简易的心肺功能测定 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患； 屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒，可提示心肺储备功能不足； 登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。 静息状态下的动脉血气分析 PaO2 肺的氧合情况 PaCO2 肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功能 二、术前准备 停止吸烟 控制气道感染，尽量减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况的处理 停止吸烟 吸烟增高气道的应激 吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物 术前至少禁烟24～48小时，如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症 第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 呼吸管理要求较复杂 血流动力学影响大 术后疼痛剧烈 一、胸科手术麻醉的基本要求 消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 良好的术后镇痛 ㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 保持呼吸道通畅 适当的麻醉深度 气道阻力 管理好呼吸 ㈡避免肺内物质的扩散 ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、单肺通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音 呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引 ㈢保持PaO2与PaCO2基本正常 减轻VA/Q 比值失调 PEEP技术 调节呼吸频率 设定通气量10毫升/公斤 患侧肺给氧 或膨肺 ㈣ 减轻循环障碍 ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、必要时行CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度 ⅴ、做必要的脱水和利尿治疗 ⅵ、适当的强心与循环支持 保持体热 剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人 可用变温毯保温 用