河南试验动物使用许可证申请书.doc

河南省实验动物使用许可证申 请 书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理日期： 河南省科学技术厅制填 报 说 明一、本申请书中“设施类别”应依照《中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施》（GB14925-2010）“术语和定义” 所明确的定义填写：普通环境、屏障环境、隔离环境。若使用“独立通风笼具（IVC）”或“隔离器”的应填写为：IVC设备或隔离器设备。二、同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。三、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。四、填报《河南省实验动物使用许可证申请书》，必须先填报《河南省科学技术厅行政许可申请书》。《河南省科学技术厅行政许可申请书》，从“河南科技网”，“首页---下载中心---科研条件栏”下载。五、除填报上述两个申请书外，还应提交以下附件，方可作为完整申请材料予以受理：1、所用实验动物来自有许可证单位的证明，即实验动物来源单位的“实验动物生产许可证”及实验动物质量合格证复印件；2、省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；3、其他相关证明材料：⑴ 申请单位成立实验动物管理委员会的正式文件； ⑵ 河南省实验动物从业人员培训证书复印件；⑶ 经论证同意的实验动物环境设施平面图及其在本单位的区位图； 六、本申请书及附件一式5份，统一用计算机填写和A4纸打印；填写内容应完整、真实、准确。七、空格不够填写时，可另附加页。八、本申请书同样适用于增加适用范围。1. 单位基本情况单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联 系 人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2. 申请项目2.1一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积（m2）2.2特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目设施面积（m2） 1、放射性动物实验2、感染性动物实验3、化学毒性动物实验4、其它（详细说明）3. 动物实验设施保障情况3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）序号姓 名性别出生年月学 历职 务专业技术职 称所 学 专 业主 要 工 作培训证书号010203040506070809101112131415163.2主要仪器设备（或标准物质）序号仪器设备（或标准物质）名称型号规格数量（台、件）启用日期校准日期运 行 情 况010203040506070809101112131415163.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）序号文 件 名 称文件类型文件编码执行日期0102030405060708091011121314151617181920212223242526注：文件类型，分为管理制度（SMP）、操作规程（SOP）两类。?附件 1?实验动物部门主要负责人简历表?姓 名性别出生年月文化程度行政职务?毕业院校及毕业时间专业技术职称所学专业工作简历及特长：