中心室预约申请表共享申请表及安全承诺书-安徽中医药高等.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1安徽中医药高等专科学校共享仪器使用申请单申请人姓名申请人单位 联系电话其他人员信息（指参与申请人申请期间工作的其他老师或学生）姓名 联系电话 性别 单位（学生要填写年级及专业） 课题名称或实验项目名称课题或项目批准单位（横向项目标明合作单位和合同号）实验性质（在右边对应选项上打“√”）实验结果形式（在右边对应选项上打“√”）鉴定书、实验数据、论文等所需时间（小时）预约实验起止时间使用实验室名称实验室兼职管理教师姓名（联系方式）安全危险预测所需仪器仪器名称型号数量使用时间所需试剂材料名称规格数量单价总价危险性实验室意见 签字： 年 月 日学校意见 签字： 年 月 日?说明： 1、所需时间（小时）：指在实验室中完成实验项目(包括开机预热及试验结束后设备卫生打扫维护等)所需要的总时数。预约实验起止时间：指申请人申请实验开始至实验结束时间。 2、申请人在使用实验室时如有其他成员协助必须完整填写成员信息，并告知相关责任。 3、所需仪器及试剂材料栏可附页，试剂中有易燃、易爆、有毒、有害的必须登记在表格中。 4、寒暑假期使用的老师和外单位需在假期前提起申请以便安排。 5、此表一式三份，申请人留存一份，中心实验室留存一份，学校留存一份。 安徽中医药高等专科学校中心实验室安全使用承诺书安全承诺人姓名单位联系电话使用实验室（在对应选项上打“√）： 分析测试，组织培养，细胞生物学，PCR责任期年 月 日 到 年 月 日承 诺 保 证承诺人承诺如下： 1、遵循“谁使用，谁负责”的原则，尽到安全使用和管理实验室的职责，对所用实验室安全负全责。 2、进行实验时，指导教师或课题负责人应在岗或定期进行安全检查，做好安全检查记录，随时排除安全隐患。为实验便利，中心实验室可向承诺人提供部分实验室钥匙（因安全需要，中心实验室不提供各实验室防盗门钥匙，望理解。），承诺人应及时登记领用记录，且严格保管，不得擅自配实验室或场地的钥匙，不得转借他人使用，如有丢失应及时向中心实验室汇报，在完成相关实验工作后应及时归还钥匙注销相关记录。3、中心实验室内所有连接仪器的电脑均不可用于上网，不可随意设置相关电脑的密码，不可随意更改电脑的设置如屏幕保护模式、屏幕显示比例等（可能导致部分设备运行异常），严禁擅自更换电脑的操作系统，所有数据输出均应采用刻录光盘的方式（应自备空白刻录光盘）严禁直接用自带U盘拷贝数据以防病毒导致系统崩溃。各实验室均有一台用于上网的电脑（在办公桌上）可用于文献查阅等方面工作，不得随意更改相关电脑的开机密码等，相关电脑可能用于实验室门禁系统、视频监控系统的控制因此不宜关闭。实验室门禁系统、视频监控系统的电源等严禁关闭。4、实验过程中杜绝脱岗现象。若24小时不间断使用实验室，必须确定责任人24小时值守。实验人员须具有独立操作所用仪器设备的资格，并能够严格按照安全操作规程进行实验。 5、做好清洁、维护工作，使用后及时填写使用记录或登记表。 6、负责实验室水、电、气的管理，不超负荷用电，电源、电闸附近不摆放易燃物品，杜绝电源打火引起火灾，出现问题及时切断电源。离开实验室之前关闭水、电、气开关（门禁、监控系统电源；除湿机电源等不可关闭）；关闭门窗防止出现偷盗事件。 实验室内严禁使用明火，应熟悉实验室内消防设备的位置和使用方法。 7、加强对易燃易爆、危险化学品、易致毒化学品、废液、钢瓶、压力容器的使用和管理。严格执行中心实验室相关的管理制度。制定本实验室危险化学品、废液、压力容器、钢瓶等突发事故应急预案，一旦发生事故，立即积极组织人员抢救，把损失降低至最低程度，并及时上报学校安全主管部门。8、如在实验期间若发生意外事故，由责任承诺人负责承诺人签字 本人郑重承诺以上条款，在责任期内使用实验室过程中，尽到安全使用和管理的职责，对实验室的安全负全责，确保责任期内本实验室的安全。 签字：