脑梗塞溶栓治疗兼容.ppt

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* 脑梗死的最终形成一般需要几个小时,由此创造了治疗的“时间窗”。在时间窗内治疗,就有可能恢复受累区域的供血,逆转或延缓病情发展,将神经功能缺损及并发症的发生降至最小。如图所示:起病一小时候,半暗带存在的区域较大,梗死中心较小。 * 起病后三小时,“半暗带”的范围随着梗死中心的不断扩大而逐渐缩小。中心缺血区在几分钟之内,其所支配的神经细胞将不可逆坏死。 * 由此,在时间窗内采取干预措施,促使半暗带向正常组织转化或稳定半暗带,以便赢得进一步治疗时间,这在临床上是很重要的,也是可行的。 溶栓治疗就是在时间窗内实现再灌注,挽救处于半暗带的神经细胞,因此进行溶栓治疗,建立再灌注是治疗脑梗塞的有效治疗手段。 * 脑卒中 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 (腔隙性) 心源性栓塞 瓣膜病 心室血栓 其他 心房纤颤 隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注 动脉源性 栓塞 15% 85% 20% 25% 20% 30% 5% 中心缺血区与缺血半暗带 坏死区域核心 半暗带 起病后1小时 缺血与时间的关系 缺血半暗带,溶栓治疗的基础 起病后3小时 脑梗塞 建立再灌注,挽救处于 半暗带的神经细胞,挽救梗死脑组织 溶栓治疗 溶栓治疗: 建立再灌注 的有效 药物治疗 手段 6小时内恢复正常脑血流,受损脑组织有逆转可能 超早期溶栓治疗:恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤, 挽救缺血半暗带 1. 建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗(0.9mg/kg,最大剂量90mg)(I 类,A级)。 2.指南首次引入急诊流程时间控制的概念,把患者到院至用药时间(DNT)作为指南的重要内容。适合静脉rtPA溶栓的患者,其治疗获益有时间依赖性,治疗应尽快开始。到院-用药时间(团注给药时间)应在60分钟内(I 类,A级)。(新建议) 急性缺血性卒中的早期治疗指南(2013版) * 表5.急诊室处理 行动 时间 到院至医生接诊 ≤10min 到院至卒中团队接诊 ≤15min 到院至开始CT检查 ≤25min 到院至CT报告 ≤45min 到院至用药 (依从性≥80%) ≤60min 到院至入住卒中单元 ≤3h * 发病3小时内接受tPA治疗的结局 stroke.ucla.edu/workfiles/VDA-for-TPA.pdf 在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件 入选标准 诊断为缺血性卒中,有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生<3 h。 年龄≥18岁 相对排除标准 最近的经验提示,在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时,要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益: 神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损。 最近14 天内大手术或严重创伤。 最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。 指南新建议 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂: 1.卒中症状轻微 2.卒中症状快速缓解 3.近 3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。 主要要权衡潜在增加的风险和预期获益(Ⅱb 类,证据水平 C) 这些情况需要进一步研究。 排除标准 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 症状提示蛛网膜下腔出血。 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高(收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg)。 活动性内出血 急性出血素质,包括但不限于 血小板计数<100 000/mm3〔100×109/L〕。 最近48h 内接受肝素治疗,aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂; INR>1.5或PT>15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂,敏感的实验室指标升高(如: aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间(ECT);凝血酶时间(TT);或适当的因子Ⅹa测定) 血糖浓度<50 mg/dL(2.7 mmol/L)。 CT 提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3 大脑半球)。 在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件 在发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件 入选标准 诊断为缺血性卒中,有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。 相对排除标准 年龄>80岁 严重卒中(NIHSS>25) 口服抗凝剂,无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 静脉使用 rtPA 治疗急性缺血性卒中 1.rtPA 0.9mg/kg(最大

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