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编号： 年实验幼儿园新生入园申请表编号：一、报名儿童相关信息姓名小名性别出生日期年月 日报名年级 □小班 □中班 □大班国籍□中国大陆 □港澳台 □其他国家民族籍贯 省 市 区出生地省 市 区户口所在地省 市 区证件类型□身份证 □其他证件号码户口性质□农业 □非农业：□城市 □乡镇 □县城常住地址是否已有入园经历□否 □是，报名前就读于 幼儿园 班健康状况□正常 □其他，具体为：重大病史或先天病史□无 □有，具体为：过敏情况□无 □有，具体为：其他需要特别关注的特异体质□无 □有，具体为：□有 □无午睡习惯睡前特殊习惯：挑食等需要特别关注的饮食问题：其他需要说明的问题入园承诺愿意服从实验幼儿园安排入读任一园所（分园）二、监护人信息监护人姓 名出生年月身份证件号码学历工作单位职务联系电话父 年 月 母 年 月 本人承诺以上所填内容完全属实， 监护人签名： 日期： 年 月 日报名材料查验情况户籍条件入园申请表户口簿预防接种查验证明体检表房产证、土地证积分项目户口社保纳税单学历证书职称证人才引进证明材料工作证明总分积分条件自评分幼儿园评分 取回原件人签名： 接收人签名： 审核人签名： 日期： 年 月 日
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