脓胸早期最佳治疗.docx

44 脓胸早期的最佳治疗Curtis J. Wozniak and Alex G. Little引言自从 Hippocratic文集[1]中描述后，脓胸一直以来都是一个临床挑战。治疗脓胸最基本的目标早已被提出：去除脓液坏死物、去除分隔和腔隙以及肺充分扩张。过去的外科治疗方法为胸管引流和(或)开胸手术。随着技术的发展，胸腔镜手术、纤溶制剂、图像引导下的置管技术的应用为治疗脓胸提供很大的选择范围。合适治疗方法的选择是以脓胸的特征为基础的，但是目前有关脓胸分期标准的文献却很少。1962年美国胸外科协会描述了脓胸的3个病理阶段：渗出期、脓性期和机化期[2]。我们要强调的是这篇文章所描述的“病理反应”并没有明确的定义。其后，很多作者赋予这些病理表现的各个阶段其他名称，如脓胸的分期、分类或分型等[3、4、5]。遗憾的是这些努力的结果并不能让人满意。“脓胸”最简单的描述为胸膜腔感染，如胸膜腔内存在细菌如果胸水中没有细菌，就不能称之为脓胸。因为些患者不能很恰当地归类到其他分期系统，所以我们自己定义了脓胸分期，见表44-1。治疗应该在这个分期系统的指导下进行。文献回顾方法通过 Medline检索1990年后有关脓胸治疗的文献，检索关键词来自MeSH词库：脓肿，胸膜腔或脓肿，胸膜腔/手术或脓肿，胸膜腔/治疗。检索排除了病例报道。文献仅限于人类、成人和英语。文章的质量等级高低根据以下方法定义1.随机研究：高。2·大规模前瞻研究：中等。3.观测性研究：低。4.其他研究：极低。我们的建议建立在文章质量等级以及 Guyatt等[6]曾提出的受益与风险平衡的基础上。Ⅰ期：脓胸渗出期Ⅰ期脓胸的特点是感染的胸水为清亮浆液性，并能在胸腔自由流动。治疗的关键是早期诊断。因此要强调胸水早期检验的价值，尤其对胸部X线提示渗出>10mm的肺炎患者的，如果看到或培养出细菌，诊断就可以确定。但是对于早期脓胸或已经使用过抗生素的患者，革兰染色和培养可能会是阴性。此时，如果pH<7.2，就很可能是脓胸，应该立刻给予治疗。 Heffner7所做7个研究的荟萃分析很好地说明了这点。他证实了能最精确预测胸腔积液或脓胸患者是否需要胸管引流的3个胸水指标。胸水pH值、糖含量和LDH，其准确率分别为92%、84%和82%。当排除患者脓胸的诊断时，对肺炎所致胸水患者而言，pH值仍然是最好预测因子来判断是否存在感染和是否需要胸管引流。胸水pH<7.2说明患者具有很大的风险。抗生素的使用是治疗感染或可能感染胸腔积液的标准治疗的第一步。这并不是基于某些特殊的研究，而仅仅是治疗任何感染的常规思路[8~11]。其后的关键是决定是否留置胸管引流。有研究报道在Ⅰ期脓胸患者中单独使用抗生素治疗的成功率为82%2，但是其后的研究对此结果存有争议。在2003年，在总结文献资料的循证基础上，英国胸外科协会发布了胸管引流的指导方案。此方案推荐在以下几种情况时实施胸管引流：①胸水微生物革兰染色或培养阳性;②有脓性胸水(下文继续讨论);或者③胸水pH<7.2[5]。根据他们的分级标准，此推荐等级为B级(属中等推荐强度)。但是我们发现这些文献均为观察性研究，因此我们认为其推荐等级应该划分为低等级[3、7、13、14]。表44-1 脓胸分期表分期胸水表现胸水特点pH革兰染色/培养脓腔分隔（CT表现)Ⅰ:渗出期浆液性自由流动≤7.2阳性或阴性无Ⅱ:化脓期浑浊或脓性自由流动或稠厚≤7.2阳性变化多（可能较多分隔）Ⅲ:纤维板期很少或没有胸水———阳性可能较多分隔在实施胸腔置管引流时，在比较旧的研究中专门使用标准20F或更粗的胸管。很少有高质量的临床文献能记录下使用小的猪尾导管的研究结果，这种导管通常是在介入放射科禾医师的帮助下置入。我们回顾了在影像引导下留置导管的文献，成功率报道不一(0~86%)，使用导管的直径在8~14F之间导管引流的指征也较广泛，从不复杂的胸腔积液到Ⅱ期脓胸均包括在内[16]。一般来说，成功主要见于Ⅰ期脓胸患者。关于影像引导下留置导管的内容将在Ⅱ期脓胸的部分进一步讨论。Ⅱ期：化脓期Ⅱ期脓胸在胸腔内可有多种不同病理表现①细菌培养阳性，内含浑浊胸水的单个脓腔;②可自由流动的脓液;③内含稠厚脓液的多个脓腔。除了抗生素外，治疗还包括外科手术、胸腔引流(同时使用或不使用纤溶制剂)。胸腔引流和纤溶制剂本期脓胸的治疗是一个阶梯式的过程，首先采用微创的方式，典型的方法为影像引导下留置导管或胸管，当引流失败时则进一步采用胸腔镜或开胸手术。现在也有可信的资料显示在Ⅱ期脓胸确诊后应该采用更为积极的治疗方式。 Maier[16]在一个有关Ⅱ期脓胸小样本的研究(14例)中发现影像引导下留置导管的治疗失败率为100%，所以他建议Ⅱ期脓胸治疗应摒除此方法。在一个有关脓胸治疗成本效益分析的研究中， Hourani等[17]发现当影像引导下