外科急腹症的诊断思路和处理要点.ppt

（6）? 血管急性栓塞: 此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显，无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。） 处理原则： 一 急腹症的诊断可分为：立即明确诊断和暂时不能明确诊断两类；立即能明确诊断的疾病有：胃肠急性肠穿孔、肠坏死、肠扭转、肠套叠、机械性肠梗阻、肝脾破裂大出血、急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎等等。对这类病例应行急诊手术治疗。 化脓性、穿孔性、出血性病变等;应尽快行急诊手术治疗。对诊断暂时不明确而症状明显、生命体征、腹部体征改变不典型者，应尽快完善辅助检查或请上级医师及专科会诊；能尽快明确诊断者按诊断处理；会诊后仍不能明确诊断者应坚持“两管一禁”，即：输液管、持续性胃肠减压管、禁用止痛剂以防掩盖病情；输液的目的是纠正水、电解质紊乱、抗炎等。 二 非手术病例： 1、症状和体征稳定或有好转者； 2、病情在2—3天以上但不恶化者； 3、腹膜刺激症状不明显或局限者。这类疾病如：单纯性阑尾炎、胆囊炎和胰腺炎及单纯性肠梗阻。 4、对症状明显，体征轻微或不明显者也可采取积极地 腹腔镜探查，以明确诊断和采取治疗措施。 三 作好手术准备的保守治疗： 观察期间如下几种情况应中转手术： 1、观察期间腹痛不缓解、主诉增加者 2、生命体征不好转且恶化者； 3、腹部体征对比观察无改善或加重者； 4、各种辅助检查结果恶化者。观察时间，一般需视病情的程度而定；胆囊炎、阑尾炎不超过24小时，溃疡病穿孔不超过12小时，急性肠梗阻不超过8小时；不完全性肠梗阻可观察2—3周。 外科急腹症的诊断思路和处理要点 急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一组临床综合症，临床上十分常见；涉及内科、外科、妇科、儿科等临床科室；病情变化快，也非常复杂，；处理非常棘手。如果诊断思路出现偏差，会导致整个治疗失败，严重者将会导致医疗事故或致病人残废或死亡。因此应当引起我们临床医师的高度重视。误诊误治者在临床并非罕见。 概念 急腹症的急是指短期内发生的腹痛，即几分钟、十几分钟、几小时、十几小时、几天、十几天；通常是指3—7天以内发生的腹痛。（超过半月以上的腹痛不在本课题范围内讲解）除腹痛外，尚可出现腹胀、腹泻、呕吐、发热、乏力、全身疼痛、呼吸困难、便秘、血尿、尿潴留等等。 急腹症的诊治程序 1、收集资料（问诊、查体、辅助检查） 2、分析判断 3、处理要点 。  —、腹痛的特点（问诊技巧） （一）发病情况： 包括发病的诱因、起病的轻重缓急、症状出现的先后、主次和演变过程等。如：腹部的闭合性损伤后出现的腹痛应考虑内出血、空腔脏器破裂；饱食后出现的腹痛应考虑胆囊炎、胰腺炎；饥饿状况下出现的腹痛考虑溃疡病穿孔，长期高血压状况下的腹痛要考虑腹腔脏器血管痉挛或腹主动脉瘤、运动后出现的腹痛应考虑肠扭转或尿路结石； 先发热、后出现的腹痛应考虑内科性疾病如：肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疼痛，起病时疼痛较轻、能耐受、按压可使疼痛缓减；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭转情况下发生的腹痛；起病时为突然腹痛，呈持续性，十分剧烈并迅速波及全腹，且有生命体征和一般状况改变。有的症状典型、有的症状隐匿；需要我们去伪存真、去粗存精、科学分析判断。 （二）腹痛的性质： 腹痛的性质一般分为三种情况： 1）持续性隐痛或胀痛，多数是炎性或血性刺激腹膜的表现； 2）阵发性绞痛多是腔道阻塞后痉挛收缩的结果；它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫病的阵发性绞痛频繁，而胆结石病则阵发性疼痛较少，除非结石崁顿；肠道不完全性梗阻疼痛较轻，完全性梗阻则疼痛剧烈。 3）既有持续性疼痛又有阵发性加剧者多表示炎症与梗阻并存。在病理上炎症与梗阻往往互为因果，炎症后的组织水肿可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不畅也会导致感染及感染加重；所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发性绞痛至发生血运障碍后将成为持续性疼痛阵发性加剧的表现。胆道梗阻一旦发生感染，情况也是如此。 （三）腹痛的程度： 腹痛的程度个体差异性很大，一般来说：急性炎症性腹痛多为胀痛或钝痛，病员多能耐受如急性兰尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎等等；胆道或肠道梗阻时的疼痛多较剧烈，特别是完全性梗阻者表现为辗转不安、捧腹弯腰、满床翻滚、大汗淋漓、面色苍白。溃疡病穿孔、肠扭转、病理性肠穿孔等发病时，最为剧烈，常伴有休克。 （四）腹痛的部位： 对病变的所在部位有定位意义。如病变的性质已基本明确，结合腹痛的部位，一般不难确定病变在哪个器官。如急性炎症性疼痛固定在右下腹部时多伴系阑尾炎，痛在右上腹部多半系胆囊炎；痛在上腹部多半系溃