肝硬化主要并发症诊治课件.pptVIP

腹水检查 细胞计数和分类 白蛋白、总蛋白测定 细菌培养（怀疑腹水感染时） 其它检查（葡萄糖、LDH、淀粉酶、甘油三酯、抗酸涂片、细胞学检查等） 腹水检查不可忽视 腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法，可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引起的腹水，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染。 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Class I, Level C) 腹水细胞计数和分类 大多数腹水WBC<500/mm3，主要为单核细胞（>75%），（中性粒细胞）PMN极少。 约10%~30%发生自发性细菌性腹膜炎（腹水PMN>250/mm3即0.25x109/L ） 。 2%的肝硬化为血性腹水（>50000/mm3），其中30%患肝细胞癌，50%无明确病因。 急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行 选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。食管静脉曲张出血的治疗方法选择EIS（硬化剂治疗）或EVL（套扎术）；胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗。(消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009年) 最合理的治疗方法 内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 （TIPS） 能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。 TIPS 与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血成功率可达90~99%，但中、远期疗效尚不十分满意。 TIPS 与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47％ VS.19％,P<0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症 TIPS 因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法 五、外科手术治疗 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率，亦不做为一线治疗方案。 一级预防 内镜复查的频率 一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD 出血的预测 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。 出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。 没有静脉曲张的肝硬化患者 不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B). 有静脉曲张但没有出过血的患者 11个试验结果显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险，同时β阻断剂组的死亡率也较低 就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗 非选择性β阻断剂作用机理 选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 降低心输出量（β1效应） 通过产生内脏血管收缩（β2效应） 非选择性β阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 非选择性β阻断剂用量 非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。要求将心率从基线水平降低25％，但不低于60次/分。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日 有资料显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去 非选择性β阻断剂的副作用 大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病 肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短 虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药 内镜下治疗 当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A) 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗。 病因治疗 病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用。其他原因所致肝病也应