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(改)中医住院病案首页质控考核细则.doc 4页

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PAGE PAGE 5中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)一、病案信息完整性(100分)项目与分值必填项条件必填项分值基本信息(18.5分)个人信息 ?(15.5分)?医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是(多次出入院病案号唯一)0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是(≥1岁)0.5月龄是(<1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是(出生<28天)0.5新生儿入院体重是(出生<28天)出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息 ?(3分)?联系人姓名是1与患者的关系是0.5联系人地址是0.5电话号码是1诊疗信息(53分)住院情况 ?(9.5分)?入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是(有转科)0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断 ?(4分)门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗 ?(7分)?实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断 ?(14.5分)西医诊断 ?(3分)疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断 ?(9分)中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒(1分)外部原因是(主要诊断为损伤或中毒)0.5疾病编码0.5病理诊断(1.5分)病理诊断名称是(送病理检查)0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作(5分)主要手术操作 ?(5分)手术/操作代码1⒈是(有手术操作)0.5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5Ⅰ助签名是(手术操作有助手)0.5Ⅱ助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是(手术操作有麻醉)0.5麻醉医师签名0.5诊疗信息(53分)其他(7分)药物过敏 ?(1.5分)有无药物过敏 是1过敏药物是(有药物过敏)0.5尸检(0.5分)死亡患者尸检是(住院死亡)0.5血型输血反应 ?(1分)ABO血型代码是(住院输血)0.5RhD血型代码0.5离院方式 ?(1.5分)离院方式是1拟接受医疗机构名称是(有明确接受医疗机构)0.5再住院计划 ?(1.5分)出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是(有再住院计划)0.5颅脑损伤昏迷 ?(1分)入院前昏迷时间是(颅脑损伤昏迷)0.5入院后昏迷时间0.5签名 ?(6分)科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任(副主任)医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1进修医师是实习医师是质控医师是质控护士是责任护士签名是1编码员签名是1费用信息(28.5分)?住院费用(元) ?(2分)住院总费用(元)是1自付费用是1综合医疗服务类 ?(4分)一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类 ?(2分)病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类 ?(2.5分)非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类(0.5分)康复费是0.5中医类 ?(中医和民族医医疗服务) ?(8分)中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是0.5辨证施膳费是0.5西药类 ?(1分)西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类 ?(4分)中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血液和血液制品类 ?(2.5分)血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类 ?(1.5分)检查用一次性医用材料费是0.5治疗用一次性医用材料费是0.5手术用一次性医用材料费是0.5其他类(0.5分)其他费是0.5注:必填栏不能为空项,费用没有可填写内容时填写“0”,其他项无可填写内容时填写“-”,总分值100二、逻辑性校验指标出生日期>=入院日期出院日期>=入院日期住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1入院日期=<手术日期<=出院日期血费>0时,RH非空;出院情况=4死亡的,尸检非空且值域范围:1-2;总费用=(1)+(2)+(3)+……+(26)住院天数>1,(1)

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