临床科室运行病历质控.pptVIP

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病历书写质控的流程管理 建立三级病历质量管理体系 第一级:科室质控小组负责监控本组病历质量,科主任为 组长,负责质量控制全过程。 第二级:职能部门(医务科、质控办)负责日常督导工作。 第三级:病历质量管理委员会,院长任主任,并指定相关 专业人员为成员,具体负责病历质控制度、标准 及实施方案的订立与组织执行。 运行病历质控流程 强调病历过程管理 病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历符合法律、法规 电子病历质控流程管理 运行病历环节质控实务 制度、标准、规范制订 制度、标准、规范制订 运行病历环节质控实务 现场督导、网络电子实时监控 运行病历环节质控实务 分析、汇总、反馈 运行病历环节质控实务 通报、整改、回馈 通报、整改、回馈 案例:出现超前病历 如:病程记录时间早于入院时间 及时 时限性要求 案例:记录不及时 控制要点五:重视三级医师查房 重视、坚持并规范落实三级医师查房制度,才能保证病历书写质量和医疗水平的提高。 要规范查房、各司其职,明确各级作用。? 实践证明:病历质量是“管”出来的,医疗安全是“查”出来的。 电子病历运行后病历质控难点分析 1、病历质量评价缺乏统一标准 2、标准变化、内容繁多,难以掌握 3、质量监控重视形式、忽视内涵 4、实时监控缺失,环节质量无法保证 5、大量模板使用,致“书写规范概念”逐渐模糊 6、病历缺陷普遍存在,核心制度落实流于形式 7、缺临床专业人员参与或参与不多 我院病历质控所面临的问题 主抓的基本上是完整性质控 内涵性质控开展不多 质控队伍有待健全,人员配备明显不足 科室质控依从性差、环节质量无法保证 质控人员管理水平有待提高 电子信息、监控系统开发滞后,实时监控缺乏必要支撑 简单地说 总结 -医疗质控管理要点- 病历质量存在问题的主因 原 因 分 析 科室质检未能有效地开展工作,环节质量流失。 上级医师对轮转、进修、实习医师带教、指导不及时,三级管理不严格 对病历书写质量重视不足, 重临床轻记录, 质量安全意识薄弱。 临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠、自律性差。 医务人员长期累积的习惯所造成的,短时间内可能难以扭转。 。 运行病历质控持续改进要点 明晰各级人员管理功能并责任到人 4 健全质控相关制度、流程及人员配置 1 将有安全隐患的环节作为监控的重点 2 定期举办专题讲座强化质量意识 3 各级监管组织应坚持常态化质量控制 5 相关配套措施要落实并严格奖惩机制 6 补短板: 提高对病历规范知晓率 提高病历书写能力 提高环节质控效率 写自己要做的 1 做自己所写的 2 评估自己已做的 4 记录自己所做的 3 纠正自己做错的 5 医疗质量监控工作任重而道远 医疗质控是一项长期而艰巨的工作, 光靠几个行政管理人员是无法完成的。医院的科室质量管理专业性强、技术门类复杂,本身就构 成了一个技术系统,必须要靠全员参与和长抓不懈。落实监控效果,加强科室运行病历的质量管理, 应该是科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作。根据不同阶段, 所存在的不同缺陷, 我们要采取相应的管理措施,做到及时发现和纠正问题。采用重点检查与全面检查相结合的办法,有效促进病历在形成过程中的质量提升, 以确保医疗安全。 谢 谢 ! * * 运行病历质量控制要点 与经验交流 运行病历对医疗质量的重要性 医疗 质量 重 要 性 2. 医疗管理永恒的中心 1. 医院生存和发展的基础 运行病历质量 直接关系 病历的作用及其重要性 A.处理医疗纠纷时的原始证据 B.医疗活动的客观记录 C.评价科室乃至医院医疗质量的依据 D.医保医疗付费时的凭据 理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则 运行病历质控流程 职能部门及 科室质控 跟踪落实情况 坚持常态化督查 实施持续改进 实时纠错 及时发现问题 认真分析总结 优化过程管理,形成共管局面,杜绝“木已成舟” 针对病历中是

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