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偏瘫康复评定表(医用版)
宜宾市第一人民医院 公信仁爱THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY偏瘫康复评定档案 床 号： 入院日期： 年 月 日 住院号：基本信息了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。姓 名出生日期年 龄详细地址性 别 FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女语言偏好: FORMCHECKBOX 普通话 FORMCHECKBOX 方言 _________________病史叙述者：可靠程度籍 贯民族职业文化程度联系电话婚姻 FORMCHECKBOX 未婚 FORMCHECKBOX 已婚 FORMCHECKBOX 丧偶 FORMCHECKBOX 离婚 FORMCHECKBOX 其他______________紧急联系人关 系地址电话号码是否可以在紧急情况下通知此人？ FORMCHECKBOX 是 FORMCHECKBOX 否次要紧急联系人：关 系地址电话号码病情摘要(包括既往史等)：临床诊断(简写)：功能诊断(简写)：居住环境： Brunnstrom偏瘫运动功能评定评定内容初期评定中期评定出院评定疗效评估( )上肢( ) 手( )下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定检查内容检查结果综合判定（stage）初期中期出院月 日月 日月 日1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ000联合反应充分Ⅱ－11112随意收缩充分Ⅱ－222234共同运动一项不能，另项不充分Ⅲ－1333一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2444一项充分，另项不充分Ⅲ－3555两项都充分Ⅲ－4666567部分分离运动一项充分Ⅳ－1777两项都充分Ⅳ离运动一项充分Ⅴ－1999两项充分Ⅴ－2101010三项充分Ⅴ－311111111速度检查8，9，10都充分，且速度检查也充分Ⅵ121212注：检查结果用△标记 下肢检查结果用○标记
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