2015-2017年电子复习总结.docxVIP

年份质控份数缺陷份数平均分2017年上半年4213412912018年上半年670222097一、电子病历A:病程录超时限B：首程录病例特点无提炼、黏贴复制现病史C：病程录黏贴复制明显D：病程录上级医师查房无内涵E：一周内无上级医师查房录F：确诊不及时G：超8、24小时无首程录或大病历H：抢救记录、手术记录不规范2018上半年电子病历书写优秀科室序号内科系统外科系统明显提高1儿科重症医学科呼吸科2内分泌科五官科妇科3中医二科（疼痛、康复）骨一科产科分析总结：病历质量是医疗服务质量的基础,加强病历环节质量控制,2018年上半年质管科对临床科室电子病历质量进行全面检查,检查结果总结如下:一、全院临床医生整体病历书写水平较高,病历书写较规范,均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。二、病历内容能反映医师的临床医疗行为及治疗思路,三级医师查房较详细,能体现上级医师对下一级医师的临床指导。三、内科病历普遍比外科病历水平要高,全院医师总体病历水平较前有明显的提高。四、虽然整体水平有所提升,但存在问题也不少(一)个别临床医师病历书写质量较差,有以下原因:1.病历书写水平较低,对《病历书写基本规范》掌握不全面。2.责任心不强,马虎出错。3.对下一级医师书写的病历把关不严,容易出现错误。(二)电子病历复制粘贴现象较多,病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改,容易出错。(三)各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强,存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成,或不及时提交。尤其是转科病历,患者转科前的病历还未完成,影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。(四)个别病历记录简单空洞无物,对疾病治疗、用药、检查等无分析,或连续几天病程记录内容基本一致,豪无临床意义。二、运行病历三、非计划再次手术非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报质管科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力。现根据2015-2017年3年各科室上报材料，对我院 “非计划再手术”进行统计，并对所存在的问题做出以下初步分析。年份手术量(入室手术)非计划再手术例数2017年568942018年上半年可能存在的问题及原因分析：整改改进：相关科室主任对本科室的相关专业知识进行培训、学习，引以为戒。非计划再次手术要及时填写“非计划再次手术表”及时上报质管科，并在科室做好详细记录，讨论手术原因，防微杜渐。相关科室需加强手术规范管理，提高手术风险意识，严防手术不良后果的发生；4、手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度的落实，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案；5、加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野；6、医院鼓励科室主动上报，对漏报的科室予以批评及处罚。