临床康复学之脊髓损伤.docxVIP

脊髓损伤的康复序 脊髓损伤（SCI）是一种严重的致残性伤病，调查显示脊髓损伤的发病率逐年上涨。现代医学的发展使更多的脊髓损伤患者从初次损伤中存活下来，但大部分人留有残疾，严重地影响了患者的生活质量。概述定义：脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍，使患者丧失部分或全部工作、活动、生活能力。脊髓颈段损伤造成四肢瘫痪者称为四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢者称为截瘫。二、流行病学：青壮年常见病，平均年龄为29.7岁，男性占82%。发病率发达国家比发展中国家高。国外主要原因为车祸、运动损伤，我国主要原因为坠落、砸伤、交通事故。三、病理生理：脊髓损伤后表现为组织出血、水肿、退变和坏死。6h内出血累及全灰质；12h波及白质，中心灰质开始坏死；24h灰质与周围白质均坏死。脊髓损伤持续性加重的原因除了创伤导致的出血、微循环障碍、水肿外，还有自由基蓄积、细胞膜坏死、钙离子进入组织过多、神经递质阿片类等多种生化改变。伤后6h是最佳抢救时机。四、临床特征：1、感觉障碍：损伤平面以下感觉消失或减退，完全性损伤患者鞍区感觉消失；2、运动障碍：损伤平面以下神经所支配的肌肉的随意运动消失或肌力下降；3、反射障碍：脊髓休克期，反射平面以下的有关中枢反射消失；4、膀胱直肠功能障碍：因损伤平面的不同可表现为尿失禁、尿潴留、反射性排尿、腹泻、便秘、大便失禁；5、其他功能障碍：高位脊髓损伤可出现呼吸困难、排痰困难、体温调节障碍、低血压、相对性缓脉、阳痿、月经失调。二、康复评定一、损伤水平确定：关键性的肌肉和关键性的感觉点来确定。见下表：损伤水平的确定运动水平（3级及以上的肌力）感觉水平（针刺、轻触）C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5屈肘肌（肱二头肌、肱桡肌）肘前窝外侧C6伸腕肌（桡侧腕伸长、短肌）拇指近节背侧皮肤C7伸肘肌（肱三头肌）中指近节背侧皮肤C8中指末节指屈肌（指深屈肌）小指近节背侧皮肤T1小指外展肌肘前窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间隙（锁骨中线）T4第4肋间隙（锁骨中线）T5第5肋间隙（在T4~T5的中点）T6第6肋间隙（剑突）T7第7肋间隙（T6~T8的中点）T8第8肋间隙（T6~T10的中点）T9第9肋间隙（T8~T10的中点）T10第10肋间隙（脐）T11第11肋间隙（T10~T12的中点）T12腹股沟韧带中点L1T12~L2之间的1/2处L2髋屈肌（髂腰肌）大腿前方中点L3膝伸肌（股四头肌）股骨内侧髁L4踝背屈肌（胫前肌）内踝L5趾长屈肌（拇长伸肌）第3跖趾关节足背侧S1踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4~5肛门周围（作为1个平面）二、运动功能的评定：运动指数评分法（MIS）运动指数评分右侧的评分平面关键肌肉左侧的评分5C5肱二头肌55C6桡侧腕伸肌55C7肱三头肌55C8中指指伸屈肌55T1小指外展肌55L2髂腰肌55L3股四头肌55L4胫前肌55L5拇长伸肌55S1腓肠肌5评定中的注意事项：①当患者处于卧床期或颈椎牵引时，要在医生的指示下进行；②医生未下处方前不得进行脊柱的运动；③患者在中后期至少每月进行一次肌力评测。三、感觉功能评定：感觉指数评分法（SIS）感觉指数的评分左关键感觉点右痛觉（2 1 0）轻触（2 1 0）痛觉（2 1 0）轻触（2 1 0）C2 枕骨粗隆两侧C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘前窝外侧C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间隙锁骨中线T4第4肋间隙锁骨中线T5第5肋间隙锁骨中线T6剑突水平T7第7肋间隙锁骨中线T8第8肋间隙锁骨中线T9第9肋间隙锁骨中线T10脐水平锁骨中线T11第11肋间隙（T10~12之间）锁骨中线T12腹股沟韧带中点 L1大腿前方 L2大腿前方中点L3股骨内侧髁L4内踝L5足背第3跖趾关节处S1足跟外侧S2腘窝中点部S3坐骨结节S4肛周围S5肛周围四、损伤程度的评定:评定主要包括完全性和非完全性，非常重要。术语①部分保留区：脊髓损伤水平以下的节段中有保留感觉或运动功能的节段或感觉和运动都保留而功能弱于正常的区域；②骶残留：骶部神经传导束幸免于损伤，是不完全损伤的重要特征。反射检查方法阳性结果球海绵体-肛门反射捏阴茎龟头或阴蒂肛门外括约肌收缩肛门粘膜皮肤反射针刺肛门皮肤与粘膜交界处肛门外括约肌收缩肛指诊反射将手指在肛门内提插肛门外括约肌收缩耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区肛门外括约肌收缩肛门粘膜皮肤反射的残留表明有感觉的残留，肛指诊反射的残留表明有运动的残留，球海绵体反射的出血代表脊髓休克的消失。完全性损伤的确定：完全性损伤后不存在骶残留，或有部分保留区也不超过3个节段。必须在脊髓休克消失后才可作出。不完全性损伤的确定及分类：确定：有明确的骶残留