重症医学科危重病人的营养支持.ppt

糖代谢异常 （1）低血糖和高血糖。 低血糖：外源性RI用量过大；突然停止输入高浓度糖液。高血糖：输入的糖太快太多；机体利用糖的能力下降。 治疗：增加胰岛素的补充（1U：1~4g糖），随时监测血糖水平，重症者则停用含糖液体，用低渗盐水（0.45%NaCL）以250ml速度输入，降低血浆渗透压。 糖代谢异常 （2）肝功能损害：PN长期输入葡萄糖引起肝脂肪变性，临床表现为血胆红素浓度升高和转氨酶升高。 肠外营养本身的并发症 （1）胆囊内胆泥和结石形成，主要因长期完全肠外营养，无食物刺激消化道，胆囊收缩素分泌减少，易在胆囊内形成泥沙。 （2）胆汁淤积及肝酶谱升高。 肠外营养本身的并发症 （3）肠屏障功能减弱：肠道缺乏食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏。严重时，可因肠内细菌内毒素移位，损害肝脏和其它脏器功能，引起肠源性感染，最终导致多脏器功能衰竭。 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN） 部分肠内营养、部分肠外营养，取两者之长，是两者间的一种过渡形式。 部分病人，完全EN，肠道承受不起，只有采用这种形式，EN为主，不足之处加PN ，但它终究不如肠内营养优点多。 营养支持应用上的几项原则 1、循序渐进，其过程以不对病人产生损害、不增加病人代谢负担为准则。 在危重期阶段，由于常合并有胃肠道功能的障碍，故危重病人危重阶段多采取TPN→PN+EN→EN的逐步过渡的形式。具体某病人某阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。 2、在肠内和肠外营养间选择时，肠内营养首选。在胃无动力或血容量不足（休克、严重脱水等）时应限用，以防胃滞留或误吸。 当胃肠功能紊乱、进食量显著不足时，或需要的营养量较高、企望较短时间内改善营养状况时，可用PN。 多项临床研究得出PN能增加感染并发症，而EN无论是在支持效果、减少感染、降低花费、安全性上还是可行性上都要优于PN。 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可加用促胃肠动力药物；营养液浓度由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于肠内营养的耐受。 ? 胃肠道外营养（PN） 指营养底物从肠外，主要以静脉为主要途径的营养，故肠外营养也称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。 肠外营养（PN）的适应证 凡不能或不宜经口摄食超过7天者，均属肠外营养的适应症。例如营养不良的术前支持、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染、脓毒血症、大面积烧伤，肝肾衰竭等。 胃肠道外营养（PN）适应证 还有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、肠麻痹、胀气、出血、呃逆，肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病等。 胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别是腹部大手术后。 肠外营养（PN）禁忌证 ①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水电介质与酸碱失衡； ②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。 肠道外营养的优点 中心静脉有管腔粗、流量大的特点，可长期输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可精确设计饮食的质量、热量和容量，科学配方，让胃肠道充分休息。 肠外营养的缺点 费用较高；长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良；每日输液易发生输液反应和导管相关性感染；脂肪乳剂单独使用不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。出现与胃肠道不能及时利用的许多不良后果。 配制方法 配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得超过48h。 输注方法 将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入，由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内，不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大，就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故提倡用输液泵为宜。 胃肠道外营养的配制成分 碳水化合物：是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，主要能源，在蛋白质合成代谢中必不可少。临床常用的是葡萄糖。葡萄糖也是CNS、红细胞等必需的能量物质，每天需要量100g。来源丰富、价格低廉。 碳水化合物 果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇也可作为能量来源，且不需要胰岛素参与，但是代谢后可产生大量乳酸，使血液中乳酸过量，出现酸中毒。 应用葡萄糖的缺点 用于PN的葡萄糖溶液往往是高渗的，25%及50%的葡萄糖溶液的渗透压分别是1262mmol/L和2525mmol/L，对静脉壁刺激很大，不可能经周围静脉输注。 应用葡萄糖的缺点 其次，葡萄糖利用有限，3~5mg/kg/min就可能产生高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性高血糖昏迷。另外，应激时，机体利用葡萄糖能力下降，多余的糖将转化为脂肪而沉积在肝脏内，损害肝功能。