连续性肾脏替代治疗的精准液体管理.pptVIP

图5显示了一例典型CRRT液体处方的关键部分 * 考虑到患者出现低血压和器官灌注不良的风险，需要密切监测患者的血流动力学状态和对液体清除的耐受性。而大量的静态和动态监测技术，如实时Hct(相对血容量)的变化,生物阻抗, 脉搏和每搏量变异等, 这些指标不能够准确预测由于液体清除而产生的低血压。因此，当患者血压变化时，频繁地监测血压并调节液体超滤率可适用于大多数患者。 * 在CRRT治疗过程中，液体通常被用来维持管路的完整性，调节血浆成分和维持液体的平衡。CRRT可以灵活地调整液体正负平衡，以达到患者的治疗目标。CRRT的精准液体管理，应在一定时间间隔内规律的对机器和病人的液体平衡进行评估及调整，防止液体过负荷。 * CRRT的操作特点 – 液体清除和液体调节 CRRT的液体管理的生理目标和终点 患者的液体调节 (净iBalance)是由患者的病情、临床目标、疾病种类、病情严重程度决定的。 在CRRT开始时，液体管理策略应根据患者的血流动力学和容量状态决定。 CRRT的参数根据患者的器官功能障碍的程度进行调整，以达到器官支持的目标。 需要间断地重新评估治疗效果，CRRT的优点之一是可以个体化，快速满足临床需求。 一般情况下，使用CRRT清除的液体是在液体复苏的降阶梯阶段开始的。 为了达到临床治疗目标，可以在复苏的最适合及最稳定阶段考虑行CRRT (例如，在早期复苏过程中，由于肺水肿而呼吸困难的患者可能会受益)。 CRRT中液体的清除重要概念------血浆再灌注率 在机器清除液体过程中，最初主要清除血管内的液体。 血浆再灌注率是组织间的液体再回到血管内的量，因此影响血液中液体清除的速率。 如果超滤率超过了血浆的再灌注率，那么血容量就会减少，从而导致血流动力学的不稳定。 ?CRRT的液体调节应该考虑总液体清除的目标(净清除量)，清除的速度(在给定的时间内清除多少液体)，病人的液体状况和病人的血流动力学稳定性。 没有办法可以简单地预测血浆再灌注率，因此， 合理的操作方法是：以较低的清除率开始，逐渐增加至合适的清除率。 目前临床数据不能证实哪一种CRRT清除液体的模式最好，但一致认为维持血流动力学稳定和器官灌注是最重要的。 CRRT治疗较间断血液净化治疗表现出一些优势——缓慢而连续的液体清除使血管有时间从其他组织间隙补充液体,减少由于液体清除引起的器官灌注障碍。 间断透析或超滤不合适并且不能减少器官灌注异常的风险。 一项回顾性研究表明间断的清除液体的方法较连续的清除液体，可由于反复的低灌注压(缺血)而引起器官障碍而致不可恢复。 CRRT的一个独特功能是，水和钠浓度可以分开调节。 清除与血浆浓度相同的液体，再使用低渗液(含较少的钠)的置换液来补充。这不仅可以纠正高钠血症，还可以清除多余的钠，从而纠正细胞外液体过负荷的问题。同样，利用高渗钠溶液可以提高钠的含量，而不会影响液体的平衡。 如何能够达到液体的清除和平衡? 液体的管理是通过超滤和/或置换液的补充来实现的。 间断调整液体的超滤率及置换液补充量。 超滤量被的调整，影响溶质的清除(剂量)。 为了达到液体的稳态，CRRT设定的参数需要与患者的液体平衡相结合，因为机器设定的平衡没有考虑病人液体的入量和出量。 CRRT液体平衡的调节方法 两种不同的CRRT液体平衡的方法 要点9: 临床医生必须间断评估液体平衡状态，并调整参数以达到设定目标。无论是使用药物还是使用血滤机来治疗，这些目标决定治疗的时机和方法 。 精准CRRT：如何将不同的液体管理整合起来以达到治疗目的?（一） 为了达到血浆成分和液体平衡的目的，CRRT处方的关键是什么? 确定超滤量/小时(UF和/或透析量)，保证足够的溶质清除(我们建议速率设定在30 ml/kg/h)。 减少一定比例的液体，保证达到液体平衡所需要的净超滤量，。 如何将不同的液体管理整合起来以达到治疗目的?（二） 补充的液体需要考虑其成分，以达到所需的血浆成分(电解质和酸碱性)的目标。 治疗时间及各参数监测。 所有的CRRT处方应考虑机器的型号、使用的泵、治疗模式和频率、以及操作人员的培训时间和经验。 CRRT的液体管理步骤 监测（一） 监测管路的完整性、血浆成分、液体平衡和温度是CRRT中最重要的部分，避免出现并发症。 滤器性能可以应用滤出液与血液尿素氮(FUN/BUN)比值来监测。 抗凝效果应规律使用APTT或抗xa的水平来监测肝素或低分子量肝素的用量，以及检测滤器后钙离子浓度来监测枸橼酸的用量 血浆成分应规律(如:6-12h)检测血清生化来进行评估。 血流动力学参数，容量状态，温度和体重。 在CRRT中出现的并发症可能由于目标设定的不当，清除液体过多或过少，或由于血流动力学不稳定和低血压引起的。 监测（二） 出现低