医院医疗质量与安全管理目标责任状.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 2 - 医院医疗质量与 安全管理目标责任状 （2018年） 医 院： 医务科： 科主任： 护士长： 科室： 2018年3月1日 医院医疗质量与安全管理目标责任状 一、科室建设标准规范 1、制订五年发展规划； 2、制定每年工作计划； 3、科主任标准； 4、人员结构、梯队； 5、建立科室专业团队,学术传承； 6、制订科室培训学习、进修计划； 7、特色病症管理（半年一次总结、分析、评价、优化）； 8、核心制度落实（八大本、交班值班表、危急值报告）； 9、病历书写规范； 10、医疗事故首诊负责制； 11、晨会抽检500元∕次。 二、医疗质量管理 1、建立管理体系； 2、医院引入积分制绩效管理方案； 3、落实病历质量单项否决内容； 4、落实奖罚措施。 三、建立医院科室间协调机制 1、建立急诊绿色通道； 2、落实转、接、交班制度； 3、医院统一协调无缝交接； 4、落实急诊手术制度； 5、落实急诊取血制度和大量输血审批制度。 四、应急预案 根据突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施（见附件三） 五、特殊科室 特殊岗位 特殊管理 1、急救中心：急诊+院前急救； 2、手术室； 3、供应室； 4、ICU； 5、输血科（检验科)。 六、医技科室医疗安全管理 1、放射线危害告知、张贴警示标志； 2、危急值管理； 3、应急安全抢救措施； 4、落实管理制度、提高报告正确准确率； 5、优化服务流程； 6、提高优质服务。 七、医疗安全管理 1、防坠床、褥疮； 2、手术部位标识； 3、查对制度； 4、输血病人安全管理； 5、医疗争议处理措施及预案； 6、医疗缺陷再手术病人管理； 7、鼓励不良事件上报制度。 八、医疗审批制度 1、院内院外会诊上报审批制度； 2、离院会诊上报审批制度； 3、落实手术、麻醉医生分级管理制度； 4、重大手术上报审批制度。 70岁以上病人、新项目、新技术、特殊疾病、特殊病人等 九、医疗事故处罚措施 医 院 科 室 当事医师 2018年 50% 30% 20% 十、院继续教育 1、每月医院组织两次以上学习活动； 2、每人必须参加每月不少于两次。 十一、医保、新农合工作 1、落实医保、新农合的政策要求，签订责任书； 2、先诊疗后付费全院达到50%； 3、落实单病种路径管理工作； 4、每月抽查30%出院病历，对违规事项进行处罚； 5、县医保、新农合办公室查出违规事项全额进行处罚。 十二、病案质量单项否决内容 1、首页医疗信息未填写； 2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视 无住院病历； 3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误； 4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划； 5、缺三级查房记录； 6、缺手术记录（为丙级病历）； 7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术。病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认； 8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 9、疑难或诊断未确定的病例72小时内科主任或副主任医 师以上人员查房记录； 10、缺死亡病例讨论； 11、缺危重、死亡前的抢救记录； 12、缺术前第一手术者的抢救记录； 13、缺麻醉记录单； 14、产科无新生儿记录； 15、缺出院记录或死亡记录； 16、规定传染病漏报的（临时医嘱内无记录）； 17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）； 18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）； 19、缺有创检查（治疗）协议签字书或缺患者（或 近亲属）签名； 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误； 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单； 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾； 23、病历中摹仿或代替他人签字； 24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历； 25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签字； 26、缺麻醉协议签字或缺患者（近亲属）签字； 27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。 附件一 绩效管理积分分值分配如下（年） 考核指标 扣分 加分 总分 1 依法执业 10 2 医疗核心制度 20 3 医疗质量管理 10 4 患者安全管理 10 5 医疗投诉与纠纷 10 6 病历质量管理 10 7 病案管理 10 8 合理用药 10 9 医院感染与疾病控制管理 10 10 不良事件报告 加分 合计 积分奖罚制度 每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案，与医师