攻下活血祛瘀法治疗粘连性肠梗阻的临床观察.pdfVIP

贵阳中医学院硕士学位论文 l文献研究 1．1现代医学对粘连性肠梗阻的认识及治疗进展 1．1．1病因、病理研究 粘连性肠梗阻是由于腹腔内粘连导致肠内容物通过障碍所致，但腹腔内粘连 形成的原因很复杂，总体上可分为先天性和后天性两大类。先天性粘连约占粘连 性肠梗阻病因的2—3％，多由胚胎发育异常和胎粪性腹膜炎所致。后天性粘连可 分为炎症性粘连和手术后粘连，病因有剖腹手术、创伤、感染、出血、缺血、异 物、肿瘤、放射线损伤等，其中以手术因素最常见。 1．1．1．1先天因素 腹腔粘连，极少数为腹腔内先天因素所致，主要是腹膜自身的防御和修复功 能，是形成粘连的内在因素。 1．1．1．2腹腔粘连的病理机制 近年大量研究表明，腹腔粘连的形成过程十分复杂，发生机理涉及纤维蛋白 溶解机理丧失或减弱，各种细胞的迁移和增生以及各种生长因子和细胞因素的参 与等，倾向于炎症学说的较多口1。 1．1．1．3腹膜的反应性功能研究 腹腔粘连是腹膜自身功能的病理反应，腹膜内皮细胞具有明显的纤维蛋白溶 解活性，使纤维蛋白粘连溶解吸收。任何病理因素引起腹膜表面损伤，会导致内 皮细胞的纤溶活性受抑，形成纤维性粘连。这也是腹膜反应的另一个特点。腹膜 的反应性功能，对脏器的组织损伤愈合和自身的修复十分有利。 1．1．1．4组织学研究 腹膜及基底膜的损伤，可引起炎症反应，创面在炎症反应的基础上有细胞增 生，出现不同形状的成纤维细胞(Fb)，产生纤维蛋白原(FIB)。与此同时，中性 粒细胞、巨噬细胞产生组织纤维蛋白溶解酶原激活物(tPA)将问皮细胞分泌的纤 维蛋白溶解酶原转化为纤维蛋白溶解酶，该酶使纤维蛋白肽链断裂、液化而被溶 解、吸收；还导致炎症渗出，渗出液中的纤维蛋白原和纤维蛋白的析出可以产生 纤维蛋白粘连，从而有生理性和非生理性两种修复结局。间皮细胞损害严重时， 其产生的纤溶酶原激活物的活性(PAA)减低，减低达60％以上时可有纤维粘连形 成H1。纤维蛋白沉积和降解之间是否平衡是伤口粘连形成的决定因素∞3。纤维蛋 贵阳中医学院硕士学位论文 白溶解在防止粘连形成中起重要作用。 1．1．1．5分子水平研究 腹腔粘连的形成主要是纤维蛋白的沉积超过纤维蛋白溶解，这在发生腹腔炎 症和局部缺血性改变时较为严重，在此过程中，各个阶段都有多种生长因子和细 胞因子参与调控∞1，在这些因子中，转化生长因子B(TGF-13)和肿瘤坏死因子 B通过自分泌和旁分泌机理激活成纤维细胞产生胶原，阻断纤维蛋白溶解酶原激 活物，增加血管形成和趋化成纤维细胞，单核细胞及巨噬细胞，破坏纤维蛋白溶 解与合成平衡。导致细胞外基质沉积而有助于粘连的形成№1。TNF-Q主要由激 活的巨噬细胞、内皮细胞、中性粒细胞及B淋巴细胞分泌，是具有多功能的多肽， 它在损伤后的炎症反应过程中起着较重要的作用，研究认为TNF-Q术后早期升 高可作为人类术后腹膜粘连形成的可靠的生物学标志阳1。 1．1．2治疗进展 近年来在AIO治疗方面的进展主要表现在生长抑素使用、增强营养支持及手 术技巧改进、微创手术的开展方面。 1．1．2．1非手术治疗 本病可分为非手术治疗和手术治疗，约有60—70％的患者可经非手术治疗缓 解。常规非手术治疗的原则有：①禁食；②有效的胃肠减压；⑧补液维持水电解 质平衡和纠正酸碱失衡；④预防性使用抗生素；⑤营养支持；⑥密切观察病情变 化，在严格掌握中转手术指征的基础上行保守治疗。近年来许多学者通过改进胃 肠减压、使用生长抑素、加强营养支持等手段以提高保守治疗的治愈率。彭宝岗 等口1对162例肠梗阻采用多中心、随机对照研究发现在常规治疗基础上，应用生 长抑素治疗粘连性肠梗阻，中西医结合规范化治疗方案，治疗各种类型肠梗阻， 可明显改善临床症状，提高保守治疗的成功率。刘牧林等n们联合应用小肠减压导 管、营养支持、生长抑素治疗单纯性肠梗阻，同对照组相比可缩短肠梗阻解除时 间，改善患者营养状况，提高非手术治愈率。国外学者…1认为生长抑素大量存在 于胰腺D细胞、胃肠道自主神经等处，可抑制各种胃肠、胰腺激素如胃泌素、血 管活性肠肤、胰岛素、胰高血糖素的分泌，在全胃肠外营养基础上联合应用生长 抑素，可使消化液分泌减少90％，减少梗阻以上肠管内液体积聚，利于肠壁血液 贵阳中医学院硕士学位论文 循环的恢复。 1．1．2．2手术治疗 单纯性肠梗阻病例其梗阻原因估计需要手术方能解