佳木斯基本医疗保险指定慢性病申报表.DOCVIP

职职工医保 居民医保 体 检 佳木斯市基本医疗保险 门诊慢性病（大病）申报表 姓 名 疾病名称 申请日期 佳木斯市医疗保险管理局 姓 名 性别 出生年月 照 片 医保卡号 电 话 第一选定医院 （三级或二级医院） 第二选定医院（二级或一级医院） 申报疾病名称 治疗用药情况（申报人填写） 既往史及现病史（医生填写）： 体格检查阳性体征及辅助检查阳性结果（医生填写）： 专家组鉴定意见： 鉴定人签章： 年 月 日 医保局意见： 初审签章： 年 月 日 复审签章： 年 月 日 城镇职工医疗保险门诊慢性病认定标准 一、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病：A级1.收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg；2.有脑出血、脑梗塞、高血压脑病、心功能Ⅰ-Ⅲ级、心肌梗塞病史、血肌酐轻度升高（男≥115umol/L、女≥107umol/L)、眼底出血或渗出的Ⅲ期高血压。同时具备1及2中的至少一项。B级1.收缩压160-179mmHg，舒张压100-109 mmHg；2.有左室肥大、肌酐升高、蛋白尿、眼底动脉狭窄、腔隙性脑梗塞的Ⅱ期原发性高血压。同时具备1及2中的至少一项。3.享受A级待遇二年后转为B级 二、糖尿病：A级1.血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L；2.并发视网膜病变Ⅲ期（出现棉絮状软性渗出）以上、肌酐清除率小于50ml/min或血肌酐大于137umol/L、急性心肌梗死、脑血管意外、糖尿病足部溃疡等；3.需注射胰岛素治疗。同时具备1、3及2中的至少一项；B级1.血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L；2.伴有心、脑、肾、眼部等血管改变、神经病变；3.需口服药物或注射胰岛素治疗。同时具备1、3和2中的至少一项； 三、慢性活动性病毒性肝炎：A级1.肝炎病史一年以上；2.谷丙转氨酶超过80个单位、血浆蛋白减低、白/球蛋白比例异常、丙种球蛋白增高、血清胆红素长期或反复增高等肝功明显异常；3.B超见肝肿大，质地中等硬度以上且有临床体征；4.乙肝病毒DND或丙肝RNA检查有病毒复制需继续抗病毒治疗。同时具备1、3、4及2中的至少二项。B级享受A级待遇的二年后转为B级有效期一年。 四、肺结核病：A级经细菌学、痰涂片、痰培养、CT、X线及纤维支气管镜等检查证实并需门诊抗结核治疗。B级复治患者二年后转为B级初治患者一年后转为B级，有效期一年。 五、类风湿性关节炎：A级1.关节内或周围晨僵持续至少1小时；2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液；3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀；4.对称性关节炎；5.血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高；6.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）。同时具备1、2、3、4，病程至少持续6周及5、6中的至少一项。B级享受A级待遇的一年后转为B级，有效期一年。 六、慢性肾小球肾炎：A级同时有明显高血压、贫血、持续血尿、24小时尿蛋白定量≥1g、水肿、肾功能异常，一年后转为B级。B级1.同时有持续血尿、24小时尿蛋白定量≥1g、水肿、无肾功能异常，有效期一年。 七、异体器官组织移植术后：异体器官组织移植手术后门诊使用抗排异免疫抑制剂。 八、癌症：A级有详细病史资料明确诊断需继续门诊后继口服抗肿瘤药物治疗。B级1.癌症患者需定期门诊复查；2.享受A级待遇三年后转为B级，有效期三年。 九、帕金森氏病：A级1.静止性震颤；2.齿轮样肌强直；3.运动迟缓症状；4.姿势反射丧失和平衡障碍。同时具备以上4项中的至少2项。B级享受A级待遇的二年后转为B级 十、精神病：A级出现生活不能自理、丧失自知力、给别人或本人造成危险或不良后果等严重影响社会功能及适应行为的精神性疾病。B级享受A级待遇二年后转为B级,有效期一年。 十一、尿毒症透析：有详细病史资料明确诊断的的尿毒症患者当GFR6-10 ml/min、血肌酐≥ 707umol/ L时，需规律性透析治疗。 十二、慢性肾衰竭（非透析治疗）：A级慢性肾功能衰竭期肌酐清除率10-20 m