急危重症常用药物的使用方法_课件.ppt

【硝酸甘油的耐药问题】 所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。 硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药； 24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或1～2周内出现有效作用减退等现象。 硝酸酯耐药性机理 硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类： 代谢性理论，发生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物转化减少或NO的活性下降； 功能性理论，为血管壁外因素引起，即反向调节机制，包括神经体液因素和血浆容量的增加。后者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用，所以又称为假性耐药，前者则被称为真性耐药 。 防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。 间歇疗法的空白间隔，一般为8～12个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。Silber等人证明，采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨酸酯）（每12／小时80mg）。会产生抗缺血耐药性，但如果每人服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上8点和下午2点，则不发生耐药性。 二、硝普钠 【药理作用】 属硝基扩张血管药，在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO），能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌。 本品属于非选择性血管扩张药，速效，短时；对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩；改变局部血流分布不多，不降低冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率。 血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗 而减轻反流。 【适应症】 高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜鉻细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压，也可用于外科麻醉期间进行控制性降压。 用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。亦用于急性心肌梗死或瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣）关闭不全时的急性心力衰竭 【临床用法】 剂量： 常用剂量： 3ug/kg/min 剂量范围：0. 25-10ug/kg/min 一般从 0.5ug/kg/min开始，根据治疗反应以每分0.5μg/kg递增，逐渐调整剂量，极量为每分钟按体重10μg／kg。总量为按体重3.5mg／kg。 【注意事项】 避光，可保存24小时 局部刺激性，推荐自中心静脉滴注 如已达极量10μg／kg／min，10分钟而降压仍不满意，应考虑停用本品，改用或加用其他降压药。 左心衰竭但伴有低血压时，须同时加用心肌正性肌力药如多巴胺或多巴酚丁胺 用本品过程中，偶可出现明显耐药性，此应视为中毒的先兆征象，此时减慢滴速，即可消失。 肾功能不全而本品应用超过48—72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100μg／ml，氰化物不超过3μmol/ml； 老年人用本品须注意增龄时肾功能减退对本品排泄的影响，老年人对降压反应也比较敏感，故用量宜酌减。  【禁忌症】 有关本品致癌、致畸、对孕妇和乳母的影响尚缺乏人体研究。在儿童中应用的研究也未进行。 老年人用本品须注意增龄时肾功能减退对本品排泄的影响， 老年人对降压反应也比 较敏感，故用量宜酌减。 代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时禁用本品。肝肾功能减退的患者不用此药。  【慎用】 脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性减低； 麻醉中控制性降压时，如有贫血或低血容量，应先予纠正再给药； 脑病或其他颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增高颅内压； 肝功能损害时，可能本品加重肝损害； 甲状腺功能过低时，本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合，因而可能加重病情； 肺功能不全时，本品可能加重低氧血症； 维生素B12缺乏时使用本品，可能使病情加重。  三、立其丁（酚妥拉明） 【药理作用】 能竞争性地阻断α受体，对α1、α2受体具有相似的亲和力。 1.血管： 机制：主要是对血管平滑肌α1受体的阻断作用和直接舒张血管作用。 静脉注射能使血管舒张，血压下降。 对静脉和小静脉的作用比对小动脉强，使肺动脉压和外周血管阻力降低。 2.心脏： 具有心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加。 兴奋心脏作用的机制： （1）部分由血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经引起； （2）部分是阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进去甲肾上腺素释放，激动心脏β1受体的结果。 3.其他： 有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。 有组胺样作用，使胃酸分泌增加。 酚妥拉明可引起皮肤潮红等。