有线电气通信设备设置届-e-Gov.DOC

別紙様式第一 有線電気通信設備設置届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　年　月　日　 （届出年月日を記入） 　総　務　大　臣 　殿 届出者　　郵便番号 　 　 住 所（法人の場合にあっては、本店又は主 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　たる事務所の所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 氏 名　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共同設置の場合にあっては、以下に 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共同設置者の住所及び氏名を連記す 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ること。） 　有線電気通信設備を設置するので、有線電気通信法第３条第１項及び第２項の規定に基づき、 別紙の書類を添えて届け出ます。 注１　氏名を自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人の場合は、その商号又は名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が氏名を自筆で記入したときは、押印を省略できる。 　２　法第３条第２項各号に掲げる有線電気通信設備に該当しない有線電気通信設備及び第２条に掲げる有線電気通信設備にあっては、「及び第２項」の文字を抹消すること。  別紙様式第二 事 項 書 １　有線電気通信の方式 注　「音声周波電話(自動交換)」、「電信」、「テレビジョン(音声複合)」等のように記入すること。 ２　通信事項 注　「自家通信」、「電気供給に伴う電気設備の保安及び電力需給調整打合せ」等のように記入すること。 ３　設備の設置の場所 (1)　機　械（中継増幅器及び光電変換器を除く。） 注　機械の種別ごとに「(何)県(何)市(何)町(何)丁目(何)番(何)号(何)内」等のように記入すること。 (2)　線路及び付近の道路、鉄道、軌道等の位置 注　地図又はこれに類するものに記入すること。 (3)　設備と付近の他の施設との関係 ア　電線等との離隔関係 　　　　設備 付近の 他の施設 架空電線の支持物 単独柱の架空電線 共架柱の架空電線 屋内電線 地中電線 備　考 電線 ｍ ｍ 強電流電線 低圧 ｍ （　 　） （　 　） （　 　） ｍ ｍ 高圧 （　 　） （　 　） （　 　） 特別高圧 （　 　） （　 　） （　 　） 建造物 注１　強電流電線の「備考」欄には、その種別（強電流ケーブル等）及び保護網（線）設置の有無を記入すること。また、他の設備の電線が裸電線のときは、その旨「備考」欄に記入すること。 　２　電車線に接近又は交差する場合は、「強電流電線」欄の（　）内に記入すること。また、「備考」欄には注１の要領で記入すること。 イ　道路等との関係 　　　　　設備 架　空　電　線 付近の　　関係 他の施設 道路、鉄道又は軌道、横断歩道橋上の最低の高さ 備　　　考 道　　　　路 ｍ 鉄道又は軌道 横断歩道橋 そ　の　他 注　「備考」欄には、「歩道と車道との区別がある道路」等のように記入すること。 ４　設備の概要 (1) 機　械 ア　交換機 種　　類 回線容量 台　　数 備　　考 　　　（　） 注１　「種類」欄には、「クロスバ交換機」、「電子交換機」等と記入すること。 　２　（　）内は、実装を記入すること。 イ　増幅器（中継増幅器を含む。）又は光電変換器 種　　類 定格出力レベル 台　数 備　　考 Ｗ又はｄＢｍ 注１　増幅器の場合の「種類」欄には、「アナログ」又は「デジタル」と記入すること。 　２　光電変換器の場合の「種類」欄には、「ＬＤ(1.5μm)」、「ＬＥＤ(0.85μm)」等と記入すること。 　３　有線放送設備にあつては、分岐器、分配器及びタツプオフ等を明記すること。（ただし、定格出力レベルの項目の記載を要しない。） ウ　保安装置 種　　類 台　　数 備　　考 注　「種類」欄には、製品名と製造者名を記入すること。 (2)　線　路 ア　線　条 架空、地下、水底の別 線　種 対　数 こう長 延　長 備　考 kｍ kｍ 計 注１　「線種」欄には、「絶縁電線」、「ケーブル（光ファイバ）」等を記入