样式3－日本热伤学会.DOC

（様式１） 一般社団法人日本熱傷学会 熱傷専門医認定申請書 西暦　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　日本熱傷学会 　　専門医委員会　御中 日本熱傷学会専門医制度規則および同施行細則にもとづき、熱傷専門医として申請いたします。 氏　名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　 印 生年月日 ：　西暦　　　　　年　　 　　月 　　　　日 現住所 ：〒 医籍登録番号 ：　　　　　　　　　　　　　 号 医籍登録年月日 ：　西暦　　　　　年　　　 　月　　　　 日 施設名 ： 所属科?部門 ： 施設所在地 ：〒 施設電話番号 ：（　　　　　）-（　　　　　）-（　　　　　） 施設FAX番号 ：（　　　　　）-（　　　　　）-（　　　　　） （様式２） 履　歴　書 写真貼付 (5×5cm) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　女 現住所　〒 最終学歴 西暦　　　　　　年　　　月卒業 職　歴 他学会の認定医、専門医などを取得している場合は下記に記入。 （様式３） 熱傷専門医診療実績 Ａ）必要な手技と経験 １） 熱傷深度の判定と範囲の算定 ９） 熱傷創に対する分層植皮術 ２） 初期輸液法 10） 分層植皮片の採取と採皮創の治療 ３） 熱傷患者の呼吸管理 11） 熱傷創に対する局所軟膏療法 ４） 熱傷患者の栄養管理 12） 熱傷後瘢痕拘縮に対する予防療法 ５） 熱傷患者の感染管理 13） 植皮術による瘢痕拘縮除去術 ６） 気道熱傷の診断と治療 14） 皮弁による瘢痕拘縮除去術 ７） 減張切開術 15） 熱傷患者のリハビリテーション ８） 壊死組織切除 以上15項目について、項目ごとに３症例を記載する。各症例に患者番号、年齢、性別、施行日、　　　　施設名を記載し、必要な手技と経験の実際について申請者が充分理解し実践したと判定できるように　記載すること。別項目であれば、症例の重複を認める。Ａに使用した症例は(様式３-９)「熱傷専門医診療実績一覧表」に全て記入し、申請に用いた項目番号を記載すること。 ?日本熱傷学会講習会に参加した者は、講習会参加１回につき６症例分の経験にかえることができる。 ?スキンバンク摘出?保存講習会への参加した者は、講習会参加１回につき上記８から10の項目に　　　限り６症例分の経験にすることができる。 ?ABLSコース(プロバイダーコース、インストラクターコースを問わず)に参加した者は、コース参加　　１回につき上記１、２、３、６、７の項目に限り６症例分の経験にすることができる。 なお、上記講習会参加による振替は、合わせて３回、18症例分までとする(スキンバンク摘出?　　　　保存講習会、ABLSコースは各１回とする)。いずれも?症例内容?欄に講習会名を記載し、(様式３-10)に講習会参加証明書を添付すること。 Ｂ）症例報告書 １） 広範囲熱傷 ６） 顔面熱傷 ２） 小児熱傷 ７） 外陰部?会陰部熱傷 ３） 高齢者熱傷 ８） 熱傷後肥厚性瘢痕または瘢痕拘縮 ４） 気道熱傷（損傷） ９） 化学熱傷（損傷） ５） 手?足の熱傷 10） 電撃傷 以上10項目のうち５項目を選択し、項目ごとに主治医（診療を主として担当する者）として治療を行った代表的１症例の症例報告書を作成する。各症例に患者番号、年齢、性別、受傷日、施設名などを記載し、図表や写真を貼付し具体的に記入する。５項目は、それぞれ別の症例であること。 （様式３－１） 熱傷専門医診療実績 Ａ）必要な手技と経験(１) １）熱傷深度の判定と範囲の算定 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ ２）初期輸液法 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ 別項目であれば、症例の重複を認める。 （様式３－２） 熱傷専門医診療実績 Ａ）必要な手技と経験(２) ３）熱傷患者の呼吸管理 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ ４）熱傷患者の栄養管理 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ 別項目であれば、症例の重複を認める。 （様式３－３） 熱傷専門医診療実績 Ａ）必要な手技と経験(３) ５）熱傷患者の感染管理 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ ６）気道熱傷の診断と治療 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ 別項目であれば、症例の重複を認める。 （様式３－４） 熱傷専門医診療実績 Ａ）必要な手技と経験(４) ７）減張切開術 患者番号 年齢 性別 施行日 施設名 症例内容 １ ２ ３ ８）壊死組織切除 患者番号 年齢 性別 施行