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附录2 相关申请材料范文本 医疗器械经营许可 注销申请表 企业名称（公章）：与营业执照一致 申 请 人：××× 联系电话：×××××× 受理日期：××××年××月××日 受理编号：×××××××× 国家食品药品监督管理总局监制 医疗器械经营许可基本信息表 企业名称 与营业执照名称一致 营业执照 注册号 ×××××××××××× 统一社会信用代码 与营业执照编号一致 成立日期 ××××年××月××日 许可证号 ×××××××× 住所 重庆市垫江县××街道××号 营业期限 ××年 经营场所 重庆市垫江县××街道××号 注册资本 ×××元 许可证有效期限 5年 许可证发证日期 ××××年××月××日 经营方式 零售 邮编 408300 经营模式 销售医疗器械 仓库地址 重庆市垫江县××街道××号 联系人 ××× 联系电话 ×××××××× 人员情况 姓名 证件号 职务 学历 职称 法定代表人 ××× ×××××××××××× ××× ××× ××× 企业负责人 ××× ×××××××××××× ××× ××× ××× 质量负责人 ××× ×××××××××××× ××× ××× ××× 联系人 姓名 证件号 联系电话 传真 电子邮件 ××× ×××××××××××× ×××××× ×××××× ×××××× 企业人员情况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） ×× ×× ×× ×× ×× 经营 范围 III类6815注射穿刺器械； 6864医用卫生材料及敷料； 6866医用高分子材料及制品； 6865医用缝合材料及粘合剂。 经营场所和库房情况 经营面积（㎡） 库房面积（㎡） 60 100 经营场所及库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 按实际情况填写 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 按具体的设施设备情况填写 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）：××× （公章） ××××年××月××日 医疗器械经营许可注销申请表 企业名称 与原证名称一致 许可证编号 ×××××× 发证日期 ××年××月××日 统一社会信用代码 与营业执照编号一致 有效期限 5年 法定代表人 ××× 企业负责人 ××× 经营方式 零售 经营模式 销售医疗器械 住所 重庆市垫江县××街道××号 经营场所 重庆市垫江县××街道××号 库房地址 重庆市垫江县××街道××号 经营范围 III类6815注射穿刺器械；6864医用卫生材料及敷料；6866医用高分子材料及制品；6865医用缝合材料及粘合剂。 联系人 姓名 证件号 联系电话 传真 电子邮件 ××× ××××××××× ×××××× ×××××× ×××××× 注销 注销原因：因××××××原因，特申请注销医疗器械许可证。 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）：××× （企业盖章） ××××年××月××日 授 权 委 托 书 兹委托XXX同志向重庆市食品药品监督管理局垫江县分局办理XXXX单位《医疗器械经营企业许可证》许可事项注销工作的相关事宜。委托项及权限： 1、同意申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意修改有关表格的填写错误； 4、同意领取《医疗器械经营企业许可证》和有关文书； 5、其它委托事项权限（请详细注明）：无 指定或者委托的期限：自XXXX年X月X日至XXXX年X月X日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人人联系方式： 固定电话 移动电话 此区域 贴身份证复印件(被委托人) 指定（委托）人签字或加盖公章 XXXX年X月X日 附录3常用错误示例 医疗器械经营许可 注销申请表 企业名称（公章）：与原证名称不一致 （错误） 申 请 人：×××