直肠癌根治术后局部复发的治疗（刘贵生）ppt课件.ppt

直肠癌根治术后局部复发的治疗;;降低LRRC的措施;;;;;;;;LRRC外科医生的难题;;LRRC定义;LRRC发生率5%--50% Heald报道5年LRRC发生率仅2.6% Heriot报道 21篇100例LRRC发生率仅2.6%--32% MaCall报道1982—1992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%,其中TME1033例LRRC发生率为7.1%,行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4%;为何差异大, 主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检, LRRC发生率低估可能 ;LRRC形式及临床表现;LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异 保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变 指检常可扪及直肠肿块，指套染血 吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器;Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨 、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆 复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结 会阴部窦道经久不愈也提示复发;复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血 淋巴受侵至下肢水肿 早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要;LRRC的外科处理;再手术的适应症 (1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全 (2)保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴结 (3) Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远隔转移 会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等;对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术 LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌;具体手术方式: (1)再次扩大局部切除(Local extended resections) 保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效 Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行Miles术切除复发灶 ;Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试竟会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈;(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE) PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱子宫阴道前列腺尿道以及相关的邻近组织的切除 对于已侵及周围结构与脏器的LRRC, PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择 ;女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE) 男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE) 并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm 对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除;;日本学者Yamada K将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型, PE术后5年生存率分别为38% 、10% 、0 2002年报告30例TPE术后5年生存率达22.9%,而姑息手术5年生存率为0 PE可明显改善预后 ;(3)骶骨切除术(Sacrectomy): 初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发 原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治 术前腹盆CT 、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除;S2水平以上将无法切除 注意术中???必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除 入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环 多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8% ,5年生存率30% ;(4)姑息手术: 与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意 Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制 姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量;LRRC的非外科处理;术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小 Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%, 5年生存率19% “三明治”术前后放疗加手术,效果不错;化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率 5-Fu＋CF＋L-OHP及C