神经内科相关护理临床路径与标准化书写课件.ppt

护理临床路径与标准化书写;天数;患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，语言，肌力等） 患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护） 用药情况 常规用药：脱水降颅压，脑保护 特殊用药：降压（微泵）等 护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分） 脑出血护理措施：卧位，二便要求，情绪，探陪等） 相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）;患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍2小时”04-10入院,头颅CT示：左侧基底节区脑出血，既往有高血压病史，入院时神志嗜睡，双瞳等大圆0.25cm，对光反应灵敏，口齿含糊，答题切，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢1级，下肢3级。首次血压188/112mmHg。;患者因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院,既往有高血压病史，入院后予以一级护理，吸氧，心电监护，病重，脱水降颅压脑保护等对症治疗，床头抬高30度，告知绝对卧床，保持二便通畅的重要性，患者能掌握。 患者GCS评分13分，血栓高危2分，告知多以水，加强患肢功能锻炼的重要性，患者压疮评分16分，予以卧气垫床，协助翻身拍背q2h，赛肤润外涂保护。 患者饮水试验2级，予以低盐低脂半流质，饮食指导，患者及家属能掌握。 遵医嘱加用NS 50ml+亚宁定100mg 6ml/h微泵维持控制血压，药物知识已宣教，患者及家属能掌握。;天数;病情变化及时书写（发热，意识程度或肌力加重，恶心呕吐，应激性溃疡，便秘，腹泻等） 检查，检验的阳性结果(进展的头颅CT结果，检验的阳性结果，及时评价至正常） 并发症的护理（坠积性肺炎，尿路感染等） 康复锻炼情况书写（肢体功能锻炼，语言功能锻炼等）;天数;病情变化及时书写 检查，检验的阳性结果 康复锻炼情况 各护理风险的动态评分及记录 ; 04-19 患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l 04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体3级 ;04-19 患者神志清，今GCS评分15分，今复查血电解质示K+3.6mmol/l。 04-20 患者肢体被动，主动锻炼执行好。 04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，今压疮评分改为19分，仍予以赛肤润外涂，协助翻身拍背q2h。 ;天数;出院方式 皮肤情况记录 带管情况（导尿管，胃管等） 相关脑出血健康教育知识宣教;患者皮肤完好，好转出院。;患者皮肤完好，今出院，予以出院宣教，能掌握。;天数;患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，抽搐方式等） 患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护） 用药情况 常规用药：脑保护 特殊用药：德巴金，安定（微泵）等 护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分） 癫痫护理措施：压舌板防止舌咬伤，保持呼吸道通畅等 相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等） ;天数;病情变化及时记录 抽搐有无缓解，再发 患者安全指导执行力 患者检查，检验的阳性结果 ;天数;检查检验阳性结果 病情变化及时记录 患者心理，睡眠情况记录 ;天数;皮肤情况记录 出院带管情况 疾病宣教知识 用药知识宣教;;;;;;