治疗无积水肾铸型结石及鹿角结石诊疗ppt课件.ppt

定义位于肾盂其分支进入肾盏的结石,分完全性和部分性 。 诊断影像学检查超声X线CT。 鹿角形肾结石的治疗有经皮肾镜取石术(PCNL)体外冲击波碎石术(SWL), (PCNL)和 (SWL)的联合治疗,输尿管软镜碎石(RIRS)PCN与RIRS的联合治疗开放性手术或腹腔镜肾切开取石术等方法.选择治疗方案时应该充分考虑各种治疗方法的疗效并发症 鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念 1．无石率（stone?free?rates）??无石率是评价结石治疗效果的一个主要指标，“无石”（stone?free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone?free?rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查?X?线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。 由于鹿角形肾结石需要多次的系列治疗，因此，无石率的评价可分为三个阶段：①首次治疗后的无石率；②所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；③所有治疗后的无石率。因此，对比不同治疗方法的无石率时，应注意区分评价时不同的治疗方法所处的治疗阶段是否相同。目前大部分学者所统计的无石率均是指首次治疗后的无石率，如果用这些数据来评估所有治疗后的无石率就会出现偏低的结果。 无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。术前准确判断结石负荷（stone?burden）从而采取有效的治疗方案可以增加无石率。 2．临床无意义残石(clinically?insignificant?residual?fragments，CIRF)??传统上，对于治疗后直径≤4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片，而直径≥5mm的结石称为残余结石。 临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径≤4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。一般来说，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石(significant?residual?fragments，SIRF)则需要积极的处理。 。 3．结石残留的诊断??对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年）进行相关的随访检查，并与术前的资料进行对比，以便进行适当的预防和处理。 4．影响结石残留的因素 （1）结石的大小：据报道，SWL治疗直径0.6～1.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和)为95.5%，而直径﹥3.0cm者碎石的成功率为52%。 （2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。 （3）解剖异常：肾脏集合系统解剖畸形以及移植肾均会影响结石碎片的排出。 （4）肾盂肾下盏夹角：如肾盂肾下盏夹角过小（90o）,将会影响碎石后的排石效果。 （5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。 5．结石复发的评估??经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。应该明确区分到底是结石再发、结石再生长还是结石假复发：①结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新的结石形成；②结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；③结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。 (1)无石率：PNL被认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法，多数文献认为完全性鹿角形结石Ⅰ期PNL治疗的无石率接近50％，AUA最新的临床指南认为鹿角形结石采用单一PNL治疗的无石率为78%，由于采用术中输尿管软镜检查并结合多通道碎石，明显提高了PNL的无石率，而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。 2)结石复发：一组298例行SWL(结石直径﹤2cm)和62例行PNL治疗的患者随访结果表明，PNL治疗后1年和2年，新结石的形成率分别为4.2%和22%，远低于SWL的22.2%和34%。可见，PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。 (3)对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。 一项最新的多中心分析报告认为，近年来随着PNL技术的不断成熟，目前的PNL不仅增加了无石率，而且大大降低了术后的并发症率，因此对于体积较大或者复杂的鹿角形结石PNL单一治疗可作为一线治疗,部分病例可以达到一次性清除干净的效果，并且通过采用单通道软性肾镜治疗，可以替代多通道治疗，明显降低术中出血量。 2．SWL??据AUA的资料，单纯SWL治疗鹿