危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院icu康焰ppt课件.pptVIP

躁动 Agitation 见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一次躁动。 躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。 部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。 推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C级推荐)。 镇静和躁动的评估 主观性评分： Ramsay评分法、 镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS 运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 客观性评分： 脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性。 BIS （Bispectral Index脑电双频指数） 是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位的简单数值，范围从0~100。0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态。一般认为BIS值在65~85时，患者处睡眠状态；40~65时，处于全麻状态；小于40时，大脑皮层处于抑制状态。 1997年被美国FDA批准作为镇静深度监测指标。 应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导ICU镇静用药，镇静评分。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。 BIS （Bispectral Index脑电双频指数） 镇静目标 病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。 目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。 机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。 镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整。 经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。 推荐 应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应。(C级推荐)。 推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B级推荐)。 客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试过，因此还不能在ICU中常规使用。(C级推荐)。 镇静药物 苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂， 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。 患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。 必须按个体化调整用药。 镇静药物的选择 安定： 起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。 咪唑安定： 起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。 数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。 镇静药物的选择 异丙酚： 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 氯羟安定： 长时间（＞48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。 管理容易，成本低，苏醒较快。 推荐 急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静(C级推荐)。 当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚是一个很好的镇静药(B级推荐)。 咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间(A级推荐)。 氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式给药(B级推荐)。 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长(A级推荐)。 使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B级推荐)。 推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B级推荐)。 镇静镇痛药的撤药 使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。 快速中断这些药物能导致戒断症状。 镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。 住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险。 镇静镇痛的撤药 阿片类药物戒断症状和体征： 瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。 苯二氮卓类药