美国内分泌学会原醛指南2016年ppt课件.pptxVIP

2016年美国内分泌学会：原发性醛固酮增多症（PA）的检测、诊断和管理的临床实践指南 1、筛查对象2、初筛方法与确诊方式3、治疗进展 王岚 2016-3-28 筛查对象（PA高危人群） 持续性血压升高150/100mmHg 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍140/90mmHg或需 应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致） 高血压 + 肾上腺意外瘤 高血压 + 睡眠呼吸暂停 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（40岁） 所有PA患者合并高血压的一级亲属 确定筛查人群 筛查试验 初筛手段 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR） 假阳性 假阴性 Β阻滞剂 排钾利尿剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） ACEI/ARB NSAIDs CCB（二氢吡啶类） 肾素抑制剂 低钾血症 高盐饮食 限盐饮食 绝经前女性 妊娠 肾损伤 肾血管性高血压 PHA-2（假性低醛固酮血症） 恶性高血压 ARR的干扰因素 ARR的检测条件——试验前准备 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min 不限盐 补足钾（4.0mmol/L以上） ARR的检测条件——药物 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 排钾利尿剂 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶） 如果中断上述药物后测得的ARR不具有诊断性，且高血压可以被相对不影响结果的药物控制，则停用其它影响ARR的药物至少2w Β阻滞剂、中枢α-2拮抗剂（如可乐定，α甲多巴）和NSAIDs ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB 可用的降压药： 缓释维拉帕米、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪 口服避孕药和激素替代治疗不变 ARR的检测条件——取血和标本处理 采血时不要握拳 松开止血带后至少5s方能进针 室温保存样本 采血后30min内离心 免疫测定法 or 串联质谱法 ARR切点 ARR切点 执行科室 医嘱名称 方法 肾素 醛固酮 结果 核医学放免室 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 放免法 PRA （ng/ml/h） pg/ml 结果/10 vs 30 老院化验室（生化） 高血压三项（RAAS）卧/立位 化学发光法 DRC （pg/ml） pg/ml 结果/10 vs 3.8-7.7 确定筛查人群 筛查试验 确证试验 确证试验 对于ARR阳性患者，需进一步行一个或多个确证试验。 无 需 确 证 试 验 确诊试验——方法 口服盐负荷试验 生理盐水输注试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利抑制试验 卡托普利抑制试验 坐位或立位1h 卡托普利25-50mg 服药0h采血 测：PRA、PAC及氢化可的松 服药1-2h采血 测：PRA、PAC及氢化可的松 始终 坐位 正常（阴性）：PAC被抑制30% PA（阳性）：PAC不被抑制，始终↑↑，PRA始终被抑制 确定筛查人群 筛查试验 确证试验 分型 分型 推荐肾上腺CT： 增生？腺瘤？单侧？双侧？ 大腺瘤？（1cm），微腺瘤？（1cm），癌？（4cm） 不推荐MRI AVS 确定筛查人群 筛查试验 确证试验 分型 治疗 治疗 重视PA患者的心血管损害 MR受体抑制剂 腹腔镜 PA高危人群 ARR 除外PA 除外PA 患者拒绝或 无法进一步检查 肾素 确证试验 肾上腺CT 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗 如需外科干预 双侧 单侧 AVS 明确的PA，年轻且CT阳性 不需 外科干预 亚型 检测 MR拮抗剂治疗 腹腔镜肾上腺切除术 年轻患者（35岁）+自发性K↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点 PA高危人群 ARR 除外PA 除外PA 患者拒绝或 无法进一步检查 肾素 确证试验 肾上腺CT 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗 如需外科干预 双侧 单侧 AVS 明确的PA，年轻且CT阳性 不需 外科干预 亚型 检测 MR拮抗剂治疗 腹腔镜肾上腺切除术 年轻患者（35岁）+自发性K↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点 谢 谢