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《个案护理汇报范例》ppt课件
一例桥脑出血的护理 个案分享
7/29/2018
讨论
汇报内容
病史介绍
1
前言
个案情况
既往史
床号:16床 姓名:陈xx 性 别:女 年龄:64岁
入院时间: 2015-1-19 06:45由急诊收入我科
主 诉:突发意识障碍4小时。
现 病 史: 患者于4小时前,无明显诱因突发意识障碍, 呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院,查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”
个案基本资料
入院诊断:脑干出血
专科体查及一般情况:神志深昏迷,GCS评分:3分;双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,对光反射灵敏;肌力:左上肢I级,左下肢II级,右侧I级;肌张力正常。急诊带入尿管。
个案基本资料
既往史
既 往 史:高血压
过 敏 史:无
吸烟、饮酒:无
家 族 史:无遗传病史,无类似患者
社 会 支 持:广州市本地居民,已婚,退休,育有1女,生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。
诊疗经过
1月19日7:10分
1月19日11:50分
1月20
1月24
病人情况:GCS为3分,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左上肢I级,左下肢II级,右侧I级。入院后呕吐两次Bp:176/104mmHg,血钾:3.1mmol/L
处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予NG静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。
病人情况:GCS为7分,瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级。Bp:149-151/98-100mmHg,
处理:持续NG控制血压。予停留胃管
GCS为10分,肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级。
血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。
T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。
GCS为12分,瞳孔等大等圆,左上肢IV级,左下肢III级,右上肢III级,右下肢II级。
予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。
诊疗经过
GCS为14分,左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力II级。
示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。
予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。
间诉头颈部胀痛,予红外线照射及外涂扶他林,
床边吞咽功能训练及肢体训练
患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛,请疼痛科会诊
1月28
脱水药:20%甘露醇
降压药:硝酸甘油
止血药:尖吻蝮蛇血凝酶
营养神经:申捷、依达拉奉、纳美芬
抗感染:甲磺酸左氧沙星
护胃:奥美拉唑
用药情况
氯化钾缓释片
硝苯地平片
氟哌噻吨美利曲辛片
氨酚羟考酮
用药情况
辅助检查
血液检查
尿液检查
四肢静脉血管彩超
CT及MRI
心电图
胸片
辅助检查
项目
日期
白细胞
*109/L
血红蛋白
g/L
红细胞总数*109/L
总蛋白
g/L
白蛋白
g/L
K+
mmol/L
Na+
mmol/L
正常范围
4-10
110-150
3.5-5.3
60-85
34-54
3.5-5.3
135-145
2015-1-19
14.89↑
126
4.28
78.9
43.6
3.1↓
145
2015-1-20
3.6
143.0
2015-1-21
3.4↓
143.2
2015-1-23
3.6
141.9
2015-1-27
3.6
139.3
2015-1-28
8.95
112
3.79
实验室指标(一)
影像学资料
1月19日CT
1月20日CT
1月
1月28日MRI冠状面
1月28日MRI
脑干出血的常规的护理
个性化的护理
营养的干预
尿管的护理
预防压疮的护理
DVT的预防
肢体功能锻炼指导
吞咽的干预
并发症的干预
意识障碍
潜在并发症:脑疝
清理呼吸道无效
排尿型态改变-尿潴留
误吸的风险
DVT风险
有皮肤完整性受损的危险
营养失调-低于机体需要量
废用性肌萎缩危险
自理能力缺陷
躯体移动障
知识缺乏
护理问题
时间
依据
护理问题
护理措施
结局评价
19/1
1. GCS评分3分,四肢肌力I级-II级;
2.CT显示为脑干出血,出血量为5ml
潜在并发症:再出血,脑疝
1.病情观察:Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化,监测有无颅高压的表现:头痛,喷射性呕吐。
2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理;
3.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。
4.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静。
5.
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