《个案护理汇报范例》ppt课件.ppt

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《个案护理汇报范例》ppt课件

一例桥脑出血的护理 个案分享 7/29/2018 讨论 汇报内容 病史介绍 1 前言 个案情况 既往史 床号:16床 姓名:陈xx 性 别:女 年龄:64岁 入院时间: 2015-1-19 06:45由急诊收入我科 主 诉:突发意识障碍4小时。 现 病 史: 患者于4小时前,无明显诱因突发意识障碍, 呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院,查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。” 个案基本资料 入院诊断:脑干出血 专科体查及一般情况:神志深昏迷,GCS评分:3分;双侧瞳孔等大等圆直径约2mm,对光反射灵敏;肌力:左上肢I级,左下肢II级,右侧I级;肌张力正常。急诊带入尿管。 个案基本资料 既往史 既 往 史:高血压 过 敏 史:无 吸烟、饮酒:无 家 族 史:无遗传病史,无类似患者 社 会 支 持:广州市本地居民,已婚,退休,育有1女,生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。 诊疗经过 1月19日7:10分 1月19日11:50分 1月20 1月24 病人情况:GCS为3分,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。左上肢I级,左下肢II级,右侧I级。入院后呕吐两次Bp:176/104mmHg,血钾:3.1mmol/L 处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予NG静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。 病人情况:GCS为7分,瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级。Bp:149-151/98-100mmHg, 处理:持续NG控制血压。予停留胃管 GCS为10分,肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级。 血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。 T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。 GCS为12分,瞳孔等大等圆,左上肢IV级,左下肢III级,右上肢III级,右下肢II级。 予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。 诊疗经过 GCS为14分,左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力II级。 示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。 予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。 间诉头颈部胀痛,予红外线照射及外涂扶他林, 床边吞咽功能训练及肢体训练 患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛,请疼痛科会诊 1月28 脱水药:20%甘露醇 降压药:硝酸甘油 止血药:尖吻蝮蛇血凝酶 营养神经:申捷、依达拉奉、纳美芬 抗感染:甲磺酸左氧沙星 护胃:奥美拉唑 用药情况 氯化钾缓释片 硝苯地平片 氟哌噻吨美利曲辛片 氨酚羟考酮 用药情况 辅助检查 血液检查 尿液检查 四肢静脉血管彩超 CT及MRI 心电图 胸片 辅助检查 项目 日期 白细胞 *109/L 血红蛋白 g/L 红细胞总数*109/L 总蛋白 g/L 白蛋白 g/L K+ mmol/L Na+ mmol/L 正常范围 4-10 110-150 3.5-5.3 60-85 34-54 3.5-5.3 135-145 2015-1-19 14.89↑ 126 4.28 78.9 43.6 3.1↓ 145 2015-1-20 3.6 143.0 2015-1-21 3.4↓ 143.2 2015-1-23 3.6 141.9 2015-1-27 3.6 139.3 2015-1-28 8.95 112 3.79 实验室指标(一) 影像学资料 1月19日CT 1月20日CT 1月 1月28日MRI冠状面 1月28日MRI 脑干出血的常规的护理 个性化的护理 营养的干预 尿管的护理 预防压疮的护理 DVT的预防 肢体功能锻炼指导 吞咽的干预 并发症的干预 意识障碍 潜在并发症:脑疝 清理呼吸道无效 排尿型态改变-尿潴留 误吸的风险 DVT风险 有皮肤完整性受损的危险 营养失调-低于机体需要量 废用性肌萎缩危险 自理能力缺陷 躯体移动障 知识缺乏 护理问题 时间 依据 护理问题 护理措施 结局评价 19/1 1. GCS评分3分,四肢肌力I级-II级; 2.CT显示为脑干出血,出血量为5ml 潜在并发症:再出血,脑疝 1.病情观察:Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化,监测有无颅高压的表现:头痛,喷射性呕吐。 2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理; 3.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。 4.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静。 5.

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mmrs369
该用户很懒,什么也没介绍

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