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医院等级评审工作刍议;;;;;评审工作方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵;逐步完善的医院质量监管和评审评价制度;卫生行政部门 行业学（协）会 医疗保险机构 社会评估机构 群众代表和专家;对医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 其他;;评审周期：4年 评审结论：甲等、乙等、不合格; 给予3-6个月的整改期 于整改期满后5个工作日内申请再次评审 再次评审结论分为乙等或者不合格 整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，直接判定再次评审结论为不合格;再次评审“不合格”的后果;法源2;国家医疗服务体系发展目标： 目标明确 布局合理 规模适当 结构优化 层次分明 功能完善 富有效率;提高认识，统一思想，注重正确导向作用;建立医院质量常态评价机制;法源3;科学规划医疗机构设置，防止医院争级上等 加强监督管理，严格评审质量控制 严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现 开展自查自纠，维护评审工作严肃性;;;法源5;标准：6（7）章、63节、321条 基本标准583款 ：90% -60% -20% 核心标准33款★ ：100%-70%-20% 可选9（5+4）节：设置后必选;评审基本条件;P D A C;;医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。 院科两级管理脱节，科室忙于应付日常工作，对院部发出的指令不及时完成。 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不做实，到评建时忙于资料补充、补记。;评审前突击准备 评审中仓促应对 评审后迅速滑坡;查常态工作，如高考，《细则》及其他法源如同教学大纲与教材，检查内容如具体试题 应用追踪法，注重《法源》的落实、做好日常工作 体现了以病人为中心，从患者角度审视医院 一个指标多维度检查，一个指标多位评审员打分 评审员数量多，保证公平性 以实地检查为主 ;追踪检查法;抢救设备管理：如心电图机 三查七对制度：聋哑人、腕带、烧伤病人 急诊科、ICU停电 追踪一位医生或护士一天的每一项工作 追踪急诊外伤病人从入院到出院 一位发生输血反应病人的处理过程 一个病人化疗药外渗病人的处理 床头桌抽屉发现一包口服药 门诊病人在刚拖过的地面有人滑倒 一位护士全年做过哪些培训、找培训痕迹;;医院的八大材料;科室十大关键性材料;根据记录追踪;;1.5.4.1继续医学教育学分管理档案 2.7.2.1投诉档案，包括书面、音像档案资料 4.3.2医疗技术管理档案 4.5.4.2医师外出会诊档案 6.3.3.1建设项目档案 6.4.2.1卫生专业技术人员个人技术考评档案 6.4.5.1员工健康档案 6.7.1.1医德考评档案 6.9.3.1医学装备档案;;有岗位就要有培训（老护士、外包岗位） 高学历、高职称、高能力护士——护理大家 生活护理——观察病情（可以护工做、护士必须看） 护理垂直管理——半垂直管理——机动护士管理 人数不足与岗位调配不合理造成的浪费现象并存——一线;信息系统，各种信息的上报 必查：急诊绿色通道、急救预案、ICU、手术室、供应室、产房、新生儿室、仪器设备的有效使用 医疗技术管理：院内外登记、申报 临床路径、单病上质量控制 诊疗指南、操作规范的落实 有责任的医疗纠纷的分析---PDCA ;;组织架构与评审办职责;评审办的作用;对照标准制定《科室半年工作计划》，组织讨论、学习，发布（P） 按照《科室半年工作计划》开展、落实工作（D） 检查《科室半年工作计划》落实情况（C） 提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好《半年科室工作小结》，报等级评审办，接受内审（A）;工作促进思路 ;条款验收、持续改进的判定标准;;管理思路要清楚;评审标准和理念要人人皆知，院长—保安、卫生员 院领导敢于承担责任、中层干部要有思路、全员做好基础工作 正确认识找短板、找不足，是持续改进的基础 内审与评审结论可能不同，必须做得更好，自我要求要高于标准 ;承担责任、消灭短板;承担责任、消灭短板;“实缺陷”管理与医院文化的结合路线图;做到 所写的;实施原则与规律——两个凡事;管理效果：持续改进有成效;任务艰巨、时间紧迫、经验不足;新观念 持续改进有成效 跟踪检查法;要想尽办法提高内涵得高分;结 语 ;抱怨与行动; 每个岗位都是医院健康机体的一个细胞 每个科室都是医院健康机体的一个器官 每个管理体系都是医院健康机体的血管、经络;科室协作 岗位协作;质控小组 QC小组;千里之行，始于足下;持续改进——健康快乐才是硬道理