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便血(P.41)（Hematochezia） 一、定义 二、病因与机制 三、临床表现 四、伴随症状 五、问诊要点 一、定义： 　　便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。 二、病因 1、上消化道疾病： 视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。 2、小肠疾病： 肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。 3、结肠疾病： 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎。结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。 4、直肠肛管疾病： 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。 5、全身性疾病： 血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。 三、临床表现（1） 1、便血颜色： 可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。 2、肛门或肛管疾病出血： 血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出。 3、上消化道或小肠出血： 在肠内停留时间较长，则因RBC破坏后，Hb在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。　　 临床表现（2） 3、阿米巴痢疾： 粪便多为暗红色果酱样的脓血便； 4、急性细菌性疾病： 粘液脓性鲜血便； 5、急性出血坏死性肠炎： 排出的是洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。 　 少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。 近来推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。 食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，服用鉍剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。 四、伴随症状（1） 1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、隔疝等。 2、里急后重，即肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 伴随症状（2） 3、发热：便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。 4、全身出血倾向：便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。 伴随症状（3） 5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 6、腹部肿块：便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。 五、问诊要点(1) 1、便血的病因和诱因：有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 2、便血的量：如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。 问诊要点(2) 3、伴随的症状：如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤；伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。 4、患者一般情况变化：如呕血一节所列，可以帮助判断有效血容量丧失情况。 5、过去病史：过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。 * *